國務(wù)院日前印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，提出推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，意在破解大醫(yī)院患者扎堆“看病難”現(xiàn)狀。

　　但記者近日赴京遼蘇等地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，個別地方分級診療在基層難落實，出現(xiàn)人為設(shè)置“權(quán)利轉(zhuǎn)診”、外請“開飛刀”、雙向轉(zhuǎn)診變單向輸送等問題。專家建議提高各層級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，推進基層首診。

　　患者“上涌”致資源浪費

　　所謂分級診療，是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程。在分級診療模式下，患者就醫(yī)次序為：首診到基層醫(yī)療機構(gòu)由全科醫(yī)生完成必要診療，病情較重的，則由全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，接受?？漆t(yī)生進一步診療；疾病進入穩(wěn)定期后，再由上級?？漆t(yī)生將患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)，接受康復(fù)治療。形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局。

　　實際情況卻并非如此。京遼蘇等地多家大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員反映，約三分之一的常見病可以在基層醫(yī)院解決。但北京宣武醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院30％的患者就是開藥。遼寧省衛(wèi)計委體制改革處處長計立群表示，遼寧縣區(qū)級醫(yī)院患者的外轉(zhuǎn)率達25％，其中大多數(shù)為常見病和多發(fā)病，卻占用了近40％的新農(nóng)合資金。

　　中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認為，病人過多流向縣級及以上醫(yī)院，加重了看病難和醫(yī)保基金負擔。廣東省發(fā)改委副主任張力軍說：“2008年廣州醫(yī)保基金結(jié)存112個月，現(xiàn)在可支付結(jié)存60多個月；揭陽、汕頭醫(yī)保已出現(xiàn)赤字。”

　　“醫(yī)聯(lián)體”和醫(yī)保經(jīng)濟杠桿被視為推進分級診療的法寶。“醫(yī)聯(lián)體”一般由一個三級醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心（區(qū)縣醫(yī)院）牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，大醫(yī)院派專家到基層坐診，基層醫(yī)院患者轉(zhuǎn)到大醫(yī)院做手術(shù)后可在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的基層醫(yī)院康復(fù)。當前北京已建立十多個“醫(yī)聯(lián)體”，沈陽也建立了以中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院為代表的兩大醫(yī)療集團。

　　在控制農(nóng)村縣域就診方面，多地以控制新農(nóng)合報銷比例方式推進逐級轉(zhuǎn)診。遼寧2014年11月要求新農(nóng)合參合患者赴統(tǒng)籌區(qū)域外就診，需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意并開具轉(zhuǎn)診單方可按比例報銷，否則需自費承擔；甘肅、青海等省份也在2014年提出，符合分級診療病種診斷的新農(nóng)合患原則上只能在參合地相應(yīng)級別的定點醫(yī)院就診，私自越級轉(zhuǎn)診患者原則上不予報銷。

　　基層推進分級診療存障礙

　　但記者最近在基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)，分級診療在基層落實中出現(xiàn)不良苗頭。

　　首先是“權(quán)利轉(zhuǎn)診”浮現(xiàn)。一些村民表示，在開新農(nóng)合醫(yī)療轉(zhuǎn)診審批單時，村民不僅“跑斷腿”，還得給有轉(zhuǎn)診權(quán)的醫(yī)生、科主任“意思意思”，否則很難順利轉(zhuǎn)診，為此醫(yī)患矛盾有所增加。

　　沈陽市人大代表，何氏眼科醫(yī)院副院長韓春榮說，有村民反映，開轉(zhuǎn)診單必須要花錢。“有縣級衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)說，轉(zhuǎn)診限制的都是老百姓，有關(guān)系的怎么都能轉(zhuǎn)出來，想去哪兒去哪兒。”

　　其次，基層醫(yī)療水平不足，靠外請大夫“開飛刀”留隱患。遼寧省岫巖縣興隆辦事處平階村村醫(yī)李佳平告訴記者，縣級醫(yī)療機構(gòu)有時接診疑難雜癥患者，由于水平不足不敢動手術(shù)，還不把患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院或聯(lián)合會診，而是從大醫(yī)院外請大夫“開飛刀”，并讓村民自行承擔外請費用，每次數(shù)百元到數(shù)千元不等。據(jù)了解，這已經(jīng)成為多地縣醫(yī)院的普遍做法，醫(yī)院也借此提高基層就診比例來應(yīng)付相關(guān)部門考核。

　　第三，雙向轉(zhuǎn)診淪為單向輸送。上級大醫(yī)院打著分級診療的旗號，實際成了病患資源的“抽水泵”。江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結(jié)算中心主任李一平指出，基層醫(yī)院藥品少，患者“選優(yōu)不選廉”動力不足，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體模式中病人上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。全國多座城市醫(yī)聯(lián)體集團模式中，分院向總院輸送重癥病患，輕癥患者卻難以回流，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診變成單向集中收納，基層醫(yī)院病源流失嚴重，不利于分級診療的可持續(xù)性發(fā)展。

　　遼寧一位“醫(yī)聯(lián)體”模式下屬分院的神經(jīng)外科陳姓主任說，每年僅疑難重癥的腦外科手術(shù)病人向區(qū)域“三特醫(yī)院”轉(zhuǎn)送40余名，但轉(zhuǎn)下來的輕癥、康復(fù)患者卻不足10人。“沈陽4家大醫(yī)院有上百個腦神經(jīng)手術(shù)病床，本地市場競爭激烈，病患資源瓜分殆盡，只能從周邊城市吸引病源。”

　　規(guī)范流程 推進基層首診制

　　遼寧省衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處處長董方等專家建議，在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》基礎(chǔ)上，各地區(qū)應(yīng)立足實際情況，盡快出臺相關(guān)細化措施推進分級診療，并規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平。

　　一要完善規(guī)范化轉(zhuǎn)診，出臺轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄。目前多地轉(zhuǎn)診病種的指導(dǎo)目錄并未出臺，有轉(zhuǎn)診權(quán)的醫(yī)療機構(gòu)可人為設(shè)置門檻。目前部分縣級醫(yī)院把風(fēng)險大和能賺錢當成轉(zhuǎn)診依據(jù)，一些白內(nèi)障手術(shù)、腎病透析等較為復(fù)雜的手術(shù)被要求在縣域內(nèi)就診，而感冒打針過敏卻被推去轉(zhuǎn)診，因為基層“怕出問題負不起責(zé)任”。

　　江蘇省大豐市衛(wèi)生局局長徐向東表示，目前分級轉(zhuǎn)診在由縣轉(zhuǎn)市實現(xiàn)明顯分層，但縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診層級劃分不清。“加之報銷比例差別不大，導(dǎo)致縣醫(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)，病床一床難求，縣級醫(yī)保、財政壓力很大。”

　　專家建議，在運用醫(yī)保經(jīng)濟杠桿的同時，還需規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，制定轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，避免出現(xiàn)人為設(shè)置的轉(zhuǎn)診門檻。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期考察患者的滿意度，防范醫(yī)療機構(gòu)推諉病人，對轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)的吃拿卡要等違規(guī)行為需嚴肅處理。

　　二是提高基層醫(yī)療水平和醫(yī)療配置?；鶎?ldquo;缺醫(yī)少藥”狀況未改善，醫(yī)師資質(zhì)和執(zhí)業(yè)能力不足，基層醫(yī)生基層首診和“健康守門人”功能難落實。目前全國僅7.8％的村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)人員有大專及以上學(xué)歷，78.8％的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，城市社區(qū)醫(yī)院也難見高水平醫(yī)療人才。

　　北大光華衛(wèi)生經(jīng)濟與管理研究院執(zhí)行院長劉國恩說，阻礙分級診療最大的原因是患者對基層醫(yī)療機構(gòu)不信任。建議加強基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員的技能培訓(xùn)，擴大基層用藥目錄，提高當?shù)鼐用窬歪t(yī)質(zhì)量。

　　三是合理布局，通過市場之手做“加法”。沈陽市肛腸醫(yī)院院長朱起東等醫(yī)院管理者表示，應(yīng)按地區(qū)內(nèi)病癥的輕重緩急，將各層級醫(yī)院合理布局；適當控制大醫(yī)院集團擴張規(guī)模和速度，將其納入地區(qū)分級醫(yī)療規(guī)劃體系中協(xié)調(diào)發(fā)展。通過市場之手，讓常見病、多發(fā)病更多地留在市級以下，讓城市大醫(yī)院更多承擔疑難重癥的診治和醫(yī)學(xué)科研攻堅任務(wù)。

　　沈陽市第七人民醫(yī)院院長李鐵男建議，從醫(yī)保報銷和轉(zhuǎn)診規(guī)則上將不同層級的醫(yī)院予以區(qū)分，尤其是“三特”醫(yī)院和市級醫(yī)院之間設(shè)立“門檻費”和不同報銷比例，對病情不同的患者進行分流。