切一個(gè)雞眼花2000元,做一個(gè)闌尾炎手術(shù)9000元。記者最近在山東采訪發(fā)現(xiàn),醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療已部分抵消醫(yī)保的“政策紅利”,致使有些醫(yī)保基金沒(méi)有“花在刀刃上”,患者的“受益感”被削弱。衛(wèi)生、人社等多部門協(xié)同控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),讓醫(yī)?；鸹菁案嗷颊?成為當(dāng)下亟待解決的迫切問(wèn)題。

醫(yī)院“發(fā)展”動(dòng)力足

醫(yī)保基金壓力大

棗莊市山亭區(qū)今年的居民醫(yī)保取消了門診報(bào)銷,因?yàn)檎锨吧酵さ拈T診費(fèi)用占到了整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的40%,而按照山東省的規(guī)定,門診費(fèi)用不能超過(guò)總費(fèi)用的15%。

棗莊市人社局發(fā)現(xiàn),在城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌以前,有的村衛(wèi)生室把全村的醫(yī)保卡都收上來(lái),猛開(kāi)藥,一個(gè)5口之家一年開(kāi)藥只要不超過(guò)1000元,就不要錢。還有的明明是孩子打針,用的卻是大人的名字。

在醫(yī)保制度下,小病大治、輕病住院、過(guò)度檢查等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。記者采訪發(fā)現(xiàn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院切一個(gè)雞眼費(fèi)用2000多元,醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單上寫的是“皮下囊腫切除術(shù)”;三甲醫(yī)院一個(gè)闌尾炎手術(shù)費(fèi)用達(dá)9000多元;而在某些縣區(qū)醫(yī)院,出院甚至要托關(guān)系走后門。

棗莊市人社局城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)李超在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)滕州市濱湖鎮(zhèn)一個(gè)病例,這個(gè)病人因高血壓到濱湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院7天,花費(fèi)1840元,其中僅檢查費(fèi)就達(dá)1040元,檢查項(xiàng)目包括動(dòng)態(tài)心電圖、心肌三項(xiàng)、PCT降鈣素等11項(xiàng)。記者就此請(qǐng)教專家,專家說(shuō),僅從這些檢查項(xiàng)目上,可以判斷這家醫(yī)院存在利益導(dǎo)向。

記者發(fā)現(xiàn),醫(yī)院院長(zhǎng)們只要坐在一起,就談自己的業(yè)務(wù)收入、床位數(shù)、病人數(shù),未來(lái)要達(dá)到的床位數(shù)、業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院“發(fā)展”動(dòng)力十足,二級(jí)的想進(jìn)三級(jí),乙級(jí)的想升甲級(jí),你追我趕開(kāi)展“設(shè)備競(jìng)賽”,你上B超,我買CT,你買核磁共振,我上派特CT。

棗莊市人社局副局長(zhǎng)黃杰說(shuō),現(xiàn)在有很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有了CT,這些CT多是大醫(yī)院淘汰下來(lái)的二手機(jī),做這樣的CT一次吃線量相當(dāng)于照700次X光,但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了創(chuàng)收,會(huì)要求病人做CT檢查,病人做了以后,如果該衛(wèi)生院沒(méi)有影像專業(yè)的醫(yī)生,還得把病人轉(zhuǎn)到二級(jí)以上醫(yī)院,而二級(jí)以上醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的CT片質(zhì)量不滿意,又會(huì)安排病人再次做檢查。

醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低,也是檢查費(fèi)上升的一個(gè)原因。棗莊市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)張令剛認(rèn)為,全國(guó)醫(yī)務(wù)人員中,大部分醫(yī)生只能依賴檢查結(jié)果開(kāi)處方。

在醫(yī)院“發(fā)展”大旗的引領(lǐng)下,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用等節(jié)節(jié)上升。據(jù)復(fù)旦大學(xué)牽頭的健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心公布的數(shù)字,從1991年到2013年,我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率為17.49%,如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變,預(yù)計(jì)2015年我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的年度增長(zhǎng)率為14.33%至18.24%。

“誰(shuí)改誰(shuí)吃虧”

虧了就想補(bǔ)回來(lái)

公立醫(yī)院改革后,藥品實(shí)行零差率銷售,山東省的政策是,對(duì)醫(yī)院因此減少的收入,80%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)補(bǔ)償,政府補(bǔ)償不低于10%,其余部分通過(guò)醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約成本解決。

實(shí)際上,由于醫(yī)改不徹底,政府該擔(dān)的責(zé)任沒(méi)有擔(dān)起來(lái),出現(xiàn)了“誰(shuí)改誰(shuí)吃虧”的現(xiàn)象,虧了就會(huì)千方百計(jì)找補(bǔ)回來(lái),所以零差率以后的醫(yī)院,耗材、檢查等費(fèi)用急劇上升。五蓮縣人民醫(yī)院參保職工改革前人次均費(fèi)用5000元,改革后提高到6000元。棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院去年被列為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院,藥品實(shí)行零差率銷售,而去年檢查次均費(fèi)用、檢查次數(shù)均上升了50%。

對(duì)醫(yī)院而言,政府投入是凈收入,醫(yī)療收入是毛收入。據(jù)業(yè)內(nèi)測(cè)算,醫(yī)院要想掙1元的凈收入,需要從患者身上掙4到5元的醫(yī)療費(fèi)用。由于財(cái)政投入缺位,醫(yī)院只能加大開(kāi)處方、開(kāi)住院的力度,而這種壓力直接傳遞到醫(yī)?；稹?/p>

日照市人社局醫(yī)保處主任厲建海介紹說(shuō),在日照,東港區(qū)的財(cái)政狀況較好,對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)轿?醫(yī)院掙錢的沖動(dòng)沒(méi)有那么強(qiáng)烈,所以醫(yī)保定額就顯得比較充裕,而財(cái)政狀況較差的五蓮、莒縣,醫(yī)院醫(yī)保定額就緊張。

莒縣東莞衛(wèi)生院有28個(gè)在編人員、45個(gè)非在編人員,每年僅人員工資就需470萬(wàn)元,而縣財(cái)政撥款只有170萬(wàn)元,300萬(wàn)元的缺口需要自己掙。這家衛(wèi)生院床位編制二三十個(gè),但日平均住院人數(shù)都在80人以上,一個(gè)床位掛幾個(gè)病號(hào)。

厲建海認(rèn)為,醫(yī)改是該改的沒(méi)改,不該改的改了,最應(yīng)該改的是藥價(jià)虛高,而不是以藥養(yǎng)醫(yī),“在老百姓看來(lái),藥還能治病,多拍個(gè)片子能治病嗎?不讓以藥養(yǎng)醫(yī),現(xiàn)在開(kāi)始以檢查養(yǎng)醫(yī)了,本來(lái)做CT的,做核磁共振。大量醫(yī)保資金以‘檢查費(fèi)’的名義被醫(yī)院‘吞掉’。”

醫(yī)院控費(fèi)

需綜合施治

除了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)?；鹦纬蓧毫ν?醫(yī)保部門還要面臨種種騙取醫(yī)?；鸬钠髨D。

醫(yī)保政策規(guī)定,有第三方賠償?shù)耐鈧颊卟挥柩a(bǔ)償。也就是說(shuō),外傷患者由醫(yī)保部門審核確認(rèn)沒(méi)有第三方才予以補(bǔ)償?！盎榭频耐咎焯焱痪ш?duì)跑,但能得到交警認(rèn)定的外傷少之又少。在醫(yī)院,99.9%的外傷患者沒(méi)有第三方。但是每天交通事故那么多,傷者都去哪兒了?”厲建海對(duì)此一直十分困惑。

直到他聽(tīng)說(shuō)一起交通事故,責(zé)任方已賠付7萬(wàn)元,受傷的人拿出1萬(wàn)元給醫(yī)生,醫(yī)生幫他把病歷改成“從房頂?shù)粝氯ニ辈呕腥淮笪?沒(méi)有第三方的外傷患者就可以從醫(yī)保報(bào)銷,實(shí)現(xiàn)“兩頭賺錢”。為防止醫(yī)院與傷者聯(lián)手套取醫(yī)?；?日照市把意外傷害從“大病據(jù)實(shí)結(jié)算”目錄中拿出來(lái),放到總額支付里。

2015年2月由華中科技大學(xué)、人民出版社聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》認(rèn)為,醫(yī)療保險(xiǎn)基金正面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)。從2000年至2013年,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的年平均增幅為33.20%,而支出的年平均增幅為34.39%。以此趨勢(shì)推測(cè),2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象,到2024年就出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。

棗莊市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任袁汝亮認(rèn)為,醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的因素非常復(fù)雜,既有合理的方面,也有不合理的方面,可調(diào)節(jié)的余地也不一樣,需要衛(wèi)生、人社等部門采取包括支付方式改革、行政、經(jīng)濟(jì)等多種手段管控,比如將“次均費(fèi)用零增長(zhǎng)”納入醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任制考核,將平均住院費(fèi)用、門診次均費(fèi)用、藥占比等列入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院謝力認(rèn)為,醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)需要改進(jìn)和完善?，F(xiàn)有的制度鼓勵(lì)患者大量占用醫(yī)療資源,因?yàn)樗绻挥?這個(gè)錢就被別人使用。在“不看白不看”的心態(tài)下,有人從醫(yī)院開(kāi)出大量藥品,轉(zhuǎn)手就賣給醫(yī)院門口收藥的藥販。有的檢查項(xiàng)目,在門診上做,醫(yī)保不報(bào)銷,或報(bào)銷比例較低,有些人就先住院再檢查,各項(xiàng)檢查的報(bào)銷比例高了,還占用了本來(lái)緊張的床位資源。

“醫(yī)保在制度設(shè)計(jì)上應(yīng)該考慮到,醫(yī)?？ㄓ玫蒙俚?報(bào)銷比例應(yīng)高一點(diǎn),用得多的人,比銷比例應(yīng)該低一些,對(duì)于多年不使用醫(yī)保卡的人,可以獎(jiǎng)勵(lì)做全面體檢,從而約束濫用醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象?！?/p>