（新華視點(diǎn)）醫(yī)療“兜底網(wǎng)”織得怎么樣了？－－２０１５年醫(yī)保改革追蹤

新華網(wǎng)北京１２月１７日電?。玻埃保的甑尼t(yī)保改革被專家稱為是“政策疊加效應(yīng)放大、保障水平提升”之年。漸進(jìn)性的醫(yī)保改革令百姓獲得感明顯增強(qiáng)。

醫(yī)保領(lǐng)域的一些焦點(diǎn)問題在這一年發(fā)生了哪些變化？“新華視點(diǎn)”記者進(jìn)行了追蹤。

【焦點(diǎn)一】大病保險(xiǎn)：引入市場(chǎng)降低大病支出

因病返貧曾是不少家庭遭遇的悲劇。為解決基本醫(yī)療保障體系面對(duì)重大疾病治療時(shí)保障水平相對(duì)較低的問題，２０１５年，全國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，平均報(bào)銷比例上升１０至１５個(gè)百分點(diǎn)。

為了在有限條件下全面提升保障水平，吉林、黑龍江、廣東、海南等省市紛紛引入了商業(yè)保險(xiǎn)公司建立大病保險(xiǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，群眾不需額外繳費(fèi)，而是從醫(yī)?；鹬袆澇鲆徊糠治惺袌?chǎng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以“基本＋大病”的兩段式保險(xiǎn)疊加，緩解了因病致貧、返貧問題。

吉林省安圖縣福興村村民劉祥義因突發(fā)腦出血被送進(jìn)安圖縣人民醫(yī)院?！懊潜Ｗ×?，收費(fèi)清單卻像另一道催命符，我一度覺得生活沒指望了。但沒想住院時(shí)一分錢沒交，出院總共也只交了５０００多元，大部分都是醫(yī)保給報(bào)銷了?！眲⑾榱x的妻子李秀杰說。

大病保險(xiǎn)是對(duì)患者基本醫(yī)療報(bào)銷后再進(jìn)行“二次報(bào)銷”，劉祥義醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例近８５％。目前，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)已擴(kuò)大到所有省份。而截至２０１４年底，有１６家保險(xiǎn)公司在２７個(gè)省份承辦大病保險(xiǎn)，覆蓋約７億人口，大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上提高了１０到１５個(gè)百分點(diǎn)，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，醫(yī)保制度的保障效應(yīng)進(jìn)一步放大。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)成員、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立說，大病保險(xiǎn)不需群眾多掏錢卻得到了更多的保障，有效緩解大病對(duì)群眾造成的毀滅性沖擊。但眼下，大病保險(xiǎn)支出不斷增加，保費(fèi)也在攀升，這個(gè)費(fèi)用是該繼續(xù)由醫(yī)?；鸪袚?dān)還是向投保的群眾征收部分費(fèi)用，還是開辟新的籌資渠道，如福利彩票等，都是大病保險(xiǎn)普及中亟待解決的主要問題。

【焦點(diǎn)二】異地就醫(yī)結(jié)算：醫(yī)保“跟人走”的便捷網(wǎng)絡(luò)建成

異地就醫(yī)報(bào)銷難是醫(yī)保領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的頑疾。今年，全國(guó)３１個(gè)省區(qū)市都已支持異地就醫(yī)結(jié)算。其中，有２２個(gè)省區(qū)市基本實(shí)現(xiàn)全省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，其他省份的系統(tǒng)對(duì)接工作正在加速推進(jìn)，為２０１６年建成全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

吉林和浙江省專門成立了“全省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)”，各定點(diǎn)單位和省級(jí)平臺(tái)互聯(lián)互通，參保人員可在全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用均可即時(shí)結(jié)算。這解決了以往轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)難、個(gè)人先墊付后報(bào)銷等問題。

在社會(huì)逐步邁入老齡化以及人口流動(dòng)的雙向疊加下，跨省異地安置退休人員的就醫(yī)需求越來越突出，對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)要求迫切。華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院方鵬騫教授認(rèn)為，異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)的逐步健全，提高了報(bào)銷和結(jié)算的效率，一定程度上解決了醫(yī)保長(zhǎng)期存在的“山頭林立”問題，突破了影響醫(yī)保資金公平、高效使用的藩籬。

【焦點(diǎn)三】城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：廣大農(nóng)民醫(yī)療福利明顯增多

深入推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，目的是進(jìn)一步消除城鄉(xiāng)差距，使醫(yī)保服務(wù)實(shí)現(xiàn)均等化。醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化對(duì)廣大農(nóng)民而言意味著更多實(shí)惠：藥品目錄更廣，報(bào)銷比例更高，就醫(yī)選擇面更廣。

今年４月，國(guó)務(wù)院在年度醫(yī)改工作安排中再次提到，要在１１月前“研究制定整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革方案和試點(diǎn)實(shí)施意見整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度”。

很多地方都對(duì)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)行了探索。如上海市自２０１６年元旦起，將破除城鄉(xiāng)戶籍限制，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)一體化使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇得到進(jìn)一步提高，尤其是農(nóng)村居民獲益更多。如農(nóng)村居民住院費(fèi)用不再設(shè)最高支付限額。原來新農(nóng)合住院費(fèi)用一旦超過１２萬元，就不能再結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)了，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，超過１２萬元的住院費(fèi)用還可以按照規(guī)定比例結(jié)算。同時(shí)，農(nóng)村居民在各級(jí)醫(yī)院住院，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤兴岣撸貏e是在三級(jí)醫(yī)院住院，支付比例比原來提高１０％至２０％。

目前，廣東深圳、東莞、中山等市更是將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合“三張網(wǎng)”整合為“一張網(wǎng)”，構(gòu)建起不論城鄉(xiāng)戶籍、不論有無職業(yè)、全市一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

【焦點(diǎn)四】基金安全：近憂尚無但須未雨綢繆

隨著人口老齡化加劇、心腦血管疾病及惡性腫瘤等重大疾病發(fā)生率增高，納入醫(yī)保支付范疇的醫(yī)療新技術(shù)、新藥械越來越普及，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌正在擴(kuò)大，這些因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用攀升，醫(yī)保基金的支出也水漲船高，社會(huì)對(duì)醫(yī)保基金的擔(dān)憂日漲。

財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委１１月１６日公布的關(guān)于２０１４年全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金決算的說明顯示，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金組成的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，２０１４年收入４４７７億元，增長(zhǎng)１４％；支出４２４３億元，比上年增加５５５億元，增長(zhǎng)１５％。本年收支結(jié)余２３４億元?；鹬С鲈龇笥谑杖朐龇?/p>

但是，在一些地方，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸫嬖趩栴}并不是“狼來了”。廣州市２００９年度至２０１１年度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金缺口累計(jì)約為２．７億元。為了基金可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，這近３億元資金缺口全部由政府財(cái)政兜底。廣州市自２０１３年起調(diào)高個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；２０１４年，廣州市將職工醫(yī)保的最低繳費(fèi)年限由１０年調(diào)高至１５年。

為了保證統(tǒng)籌資金整體安全，吉林省目前對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行總額控費(fèi)。根據(jù)前幾年的門診人數(shù)、住院人數(shù)和相關(guān)花費(fèi)，按一定比例折算下一年度的費(fèi)用。伴隨著快速增長(zhǎng)的就醫(yī)需求，醫(yī)院特別是大醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用幾乎都會(huì)花超，醫(yī)院為嚴(yán)控醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)，甚至?xí)霈F(xiàn)年底前推諉接收醫(yī)?；颊叩那闆r。

南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心主任顧海說，醫(yī)保基金強(qiáng)調(diào)收支平衡、略有結(jié)余，若當(dāng)期沉積基金過多，則意味著使用效率不足，影響了群眾的醫(yī)療服務(wù)保障水平。盡管個(gè)別地區(qū)的確出現(xiàn)了基金問題，但我國(guó)醫(yī)?？傮w是有結(jié)余的，暫無“花光救命錢”的近憂。（記者黃浩苑、姚友明、馮國(guó)棟、徐博）