安寧療護,主要是指為患有不可治愈疾病的患者在臨終前提供減輕痛苦的醫(yī)療護理服務。很多人對安寧療護的概念尚不熟悉,但社會對其需求卻日益旺盛,服務與供給嚴重不匹配成為其突出現狀。制約安寧療護發(fā)展的因素很多,包括認識不足、人才短缺、醫(yī)保和政策尚不到位等。

4月21日,全國政協(xié)主席俞正聲主持的第49次雙周協(xié)商座談會在全國政協(xié)禮堂舉行,座談會主題為“推進安寧療護工作”。18位來自相關領域的全國政協(xié)委員、專家學者共同為“推進安寧療護工作”建言獻策。

為籌備本次會議,去年下半年,由全國政協(xié)副主席、九三學社中央主席韓啟德率隊,全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會先后到鄭州、上海、杭州和北京調研安寧療護工作開展情況。今年,農工黨中央和全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會也多次實地調研并召開座談會。

安寧療護有待被正確認知

“在生命末期,治療的作用很有限,患者更多需要的是關愛和鼓勵,是精神得到愉悅,心靈得到呵護,愿望得以滿足?！比珖f(xié)委員、中華護理學會理事長李秀華隨全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會于去年8月赴鄭州調研時,發(fā)出了這樣的感慨。

其實,這既是調研組此行達成的共識,也是推進安寧療護發(fā)展的重要意義所在。正如調研組成員之一、北京生前預囑推廣協(xié)會常務副會長羅峪平所言:“安寧療護既不加速也不延后死亡,而是尊重本人意愿,將治療的重心從治療疾病轉移到治療痛苦,不再做增加患者痛苦、于事無補的檢查和治療,使患者內心平靜地面對死亡、有尊嚴地離世。”這種離世,就是減少痛苦的善終。

在農工黨中央組織的調研組一行赴北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心調研時,該中心臨終關懷科主任路綺向大家講述了她曾經收治的一位微笑離世患者的故事?；颊唪斉吭缒觌x異獨自帶著女兒生活,在入住安寧療護病房前已經跟癌癥抗爭了4年之久,她的女兒因為不敢想象母親離開時可能出現的全身插滿管子的痛苦形象幾近崩潰。在安寧療護病房,臨終關懷科室的團隊除緩解患者的生理痛苦外,還分別對患者和家屬進行心理疏導和精神關愛,并對患者家屬進行了死亡教育。最終,母女都平靜地接受了患者即將離世的事實,在患者離開時“不僅平靜安詳,還面帶微笑”。

不過目前,像魯女士這樣接受安寧療護之后離世的人并不多?！案淖冞@種狀況,需進一步加強輿論宣傳,讓全社會對安寧療護形成共識和認同?！比珖f(xié)委員、解放軍總醫(yī)院原副院長范利建議。

“其實,推進安寧療護工作是社會進步的具體體現。人的生命包括生理生命和文化生命,其中文化生命是人區(qū)別于其他物種的最重要標志。文化生命的重要體現,是要保障人的生死自然、有尊嚴,安寧療護是人能夠有尊嚴地離世的重要體現?！比珖f(xié)常委、教科文衛(wèi)體委員會副主任黃潔夫表示,目前社會比較重視“生”,對“死”的關懷還遠遠不夠。

全國政協(xié)常委、香港醫(yī)院管理局前主席胡定旭則認為,生前預囑是實施安寧療護的前提,但目前國內對其的了解和接納程度還不夠,還需要進一步推廣。

立足社區(qū),多層次推進

伴隨著我國老齡化進程的加速,安寧療護作為一項客觀存在的民生需求不斷增加,但目前能夠享受到安寧療護服務的臨終患者尚不足1%。這一方面是因為人們的認識不到位,另一個更主要的原因則是因為開展此項工作的醫(yī)療機構較少,供需矛盾突出。

“調查發(fā)現,90%以上的城鄉(xiāng)社區(qū)臨終患者及家屬愿意接受社區(qū)臨終關懷服務,因為家是患者最感溫馨、最為熟悉的地方,能給患者帶來安全感?！比珖f(xié)委員、農工黨重慶市委副主委任國勝認為,基于我國目前的醫(yī)療現狀及人們的傳統(tǒng)觀念,立足社區(qū)并與家庭相結合推進安寧療護發(fā)展是比較恰當的方式。這個建議也得到了全國政協(xié)委員、農工黨吉林省委主委趙吉光的贊同。

趙吉光說,三級醫(yī)院的主要職能是完成急危重癥、疑難雜癥的救治,所以不宜開展安寧療護項目服務,但可與基層醫(yī)院建立互動機制。全國政協(xié)委員、農工黨河南省委專職副主委花亞偉也建議,腫瘤末期患者的重度合并癥(出血、穿孔、梗阻、頑固疼痛等)在二級以上專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院緩解之后,可回到基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)治療,這既能緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力,也能大幅降低醫(yī)療費用。

實際上,以社區(qū)為中心推進安寧療護發(fā)展,也是全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會專題組赴上海多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心調研時的共同感受。作為國內較早系統(tǒng)性地開展安寧療護服務的城市,上海自2012年以來已初步構建了以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為重點,機構和居家服務相結合的安寧療護服務網絡。全市76家舒緩療護試點單位,開設舒緩療護病房300余間,累計服務臨終患者7000余人次,初步估算累計減少不必要醫(yī)療支出7000余萬元。

據此,全國政協(xié)委員、教科文衛(wèi)體委員會副主任劉敬民建議,由點到面,從示范點開始穩(wěn)步推進安寧療護工作?！氨热?可在全國先設立20個示范點。示范點應包括各個方面,既包括城市社區(qū),又包括農村鄉(xiāng)鎮(zhèn);既有國有單位,又要有社會資本企業(yè);既有醫(yī)療單位,又有養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結合單位。示范點的分布要符合‘安寧療護’的結構需求,統(tǒng)一安排、分頭實施,統(tǒng)一步驟、分步推進?！?/p>

針對目前安寧療護服務供需矛盾的現狀,全國政協(xié)常委、教科文衛(wèi)體委員會副主任蔡威建議,加大政府對安寧療護病床的投入,同時引入社會資本,開設“個性化”的特需病房,從而構建多層次的安寧療護體系。

全國政協(xié)委員、北京市衛(wèi)計委主任方來英則算了一筆精細的經濟賬。“在北京社區(qū)開展安寧療護日均費用不到300元,是三級醫(yī)院住院日均費用的1/10強;如果病人入院時間為30天,也不到1萬元,低于三級醫(yī)院例均費用的50%。有資料表明,我國健康投入的80%用于生命的最后一個月,意即臨終救護占據了我國醫(yī)療支出的最大份額,這很不合理。也有國際研究證明,每用于臨終關懷1美元可節(jié)省1.52美元的醫(yī)療保險費用。所以說,安寧療護能節(jié)省巨額醫(yī)療開支、減少浪費,提高醫(yī)療保險效率?！?/p>

“安寧療護,可以作為醫(yī)療領域供給側改革的重要內容加以推進。其一方面可以緩解部分人過度使用醫(yī)療資源的現狀,另一方面則可以作為醫(yī)療和老年護理事業(yè)的延伸,吸引社會資本進入,進而推動社會辦醫(yī)和健康服務業(yè)的發(fā)展?！秉S潔夫說道。

大小醫(yī)院協(xié)同破除人才困境

即便是立足社區(qū)推廣安寧療護,目前我國能夠勝任這項工作的人才仍極其匱乏且隊伍極不穩(wěn)定,農工黨中央及全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會組織的多次實地調研都證實了這一點。而人才隊伍建設,是提升安寧療護服務能力和水平的關鍵。

全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會去年在鄭州市第九人民醫(yī)院調研時,該院副院長、安寧療護治療中心主任李玲向調研組反映,目前制約我國安寧療護發(fā)展的最大瓶頸,一個是觀念,另一個是人才。前者需要廣泛的宣傳,而后者則需要花大力氣去培養(yǎng)?！皩τ趶氖掳矊幆熥o的醫(yī)護人員來說,醫(yī)療技術只是一方面,更重要的是人文素養(yǎng)。在今后的醫(yī)學人才培養(yǎng)上,這一點亟待加強?！?/p>

導致人才瓶頸的原因主要有兩方面。一方面因為安寧療護本身服務的質量和水平相對較低,規(guī)范化運作管理還有待提高;另一方面,則是安寧療護需要從醫(yī)療、護理和心理疏導等方面組成專門的團隊,對團隊協(xié)作要求高且工作環(huán)境相對較差,再加上部分人對死亡存在恐懼和迷信心理,難以吸引高素質的專業(yè)人才主動加入這個隊伍。這也導致了安寧療護的人才隊伍總量不足、整體素質不高和招人難、留人難的問題。

“大型醫(yī)院最大的優(yōu)勢就是人才隊伍。安寧療護所需的醫(yī)生、護士、技術人員、管理人員不可能憑空產生,建議大型醫(yī)院在培養(yǎng)和建設安寧療護專業(yè)人才隊伍方面發(fā)揮優(yōu)勢,采取自愿選擇和組織安排相結合的辦法培養(yǎng)基層人才。這樣,才能做到安寧療護人才在基層‘引得來,留得住’。并且,大醫(yī)院可利用人才和學科優(yōu)勢制定患者可以進入安寧療護階段的判定標準。”去年10月,全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會在杭州調研時召開的座談會上,全國政協(xié)委員、北京大學第一醫(yī)院院長劉玉村就給出了這樣的建議。

李秀華則呼吁,發(fā)展安寧療護亟須重視對專業(yè)護士的培養(yǎng)。因為在醫(yī)療機構,“和患者接觸最多的、溝通最深入的不是醫(yī)生,而是責任護士”。

全國政協(xié)常委、農工黨中央專職副主席何維及趙平等委員還建議,動員社會組織發(fā)揮自治作用,發(fā)起成立安寧療護專業(yè)協(xié)會,由協(xié)會制定并完善行業(yè)標準、醫(yī)療模式、臨床診療路徑、監(jiān)督評估指標等。這個建議得到了民政部副部長高曉兵的積極回應。她表示,民政部將為安寧療護專業(yè)協(xié)會的成立積極做好相關服務,并建議安寧療護的部分示范點放在醫(yī)養(yǎng)結合的機構,以方便民政部給予相關政策支持。

安寧療護應納入基本醫(yī)保范疇

尚未納入醫(yī)保報銷范圍(個別試點省份除外),也是制約安寧療護發(fā)展的重要原因。由于醫(yī)保報銷的問題,相當比例的患者不得不住院治療,尤其是晚期腫瘤病人,大量的檢查、治療、搶救實屬不必,導致醫(yī)保成本和患者經濟負擔明顯增加。

“建議由國家衛(wèi)生計生委牽頭,發(fā)改委、財政部、人社部、民政部等部門參與,制定安寧療護相關規(guī)劃與政策。由各級政府負主責,將安寧療護逐步納入基本醫(yī)療保障范疇,為臨終期癌癥患者提供安寧療護服務?！焙尉S表示,可在全國先選擇部分城市進行醫(yī)保試點,再逐步推廣安寧療護在全國范圍的報銷。

對于醫(yī)保支付方式的改革,全國政協(xié)委員、北京大學醫(yī)學部主任助理吳明則給出了按床日付費的具體建議。

“根據文獻資料和我國一些地區(qū)的實踐,提供安寧療護服務的每日花費為200—300元。建議改變按項目付費的支付方式,在實施服務對象評定制度的基礎上,采用按床日付費定額支付給安寧療護服務機構。如果患者支付費用的30%,則醫(yī)保只需支付140—210元/日/床,不同級別機構支付標準不同。按照住院30天計算,則醫(yī)保支付每患者費用為4200—6300元,患者只需支付1800—2700元。而在北京市某三甲綜合醫(yī)院惡性腫瘤患者臨終前30天的費用達到人均13.6萬元,如果按照50%的比例報銷,醫(yī)保也要支付6.8萬元,患者支付6.8萬元?！眳敲髡J為,采用按床日支付,一方面可以激勵醫(yī)療機構控制成本,避免不必要服務的提供;另一方面,“結余歸己”的激勵,也可以調動機構提供安寧療護服務的積極性。

吳明的觀點,得到了人社部副部長游鈞的回應。他表示,人社部鼓勵各地安寧療護機構因地制宜開展按床位日付費的探索。他還表示,人社部目前正在積極探索長期護理保險的實施,這也將有助于安寧療護醫(yī)保支付方式的完善。

……

兩個半小時過去了,委員專家們似乎對安寧療護這個話題的討論依然意猶未盡。的確,就推進我國的安寧療護事業(yè)發(fā)展而言,后面還有很遠的路要走。畢竟,“減少痛苦的善終”和“優(yōu)生”一樣都關乎生命的質量,也關乎醫(yī)學的價值取向和社會的文明進步。