【焦點(diǎn)關(guān)注】商業(yè)健康險(xiǎn)如何選？ 職工請(qǐng)擦亮眼

電影《我不是藥神》的“現(xiàn)象級(jí)”走紅，不僅引發(fā)了人們對(duì)仿制藥的關(guān)注，影片擊中的“看病貴”痛點(diǎn)，也讓不少人產(chǎn)生了怕生病的危機(jī)感。

近來(lái)，一種短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”，以低保費(fèi)、高保額等作為營(yíng)銷手段十分搶鏡，通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等渠道迅速打開銷路后，成為“銷冠”。

那么，這種“低保高賠”的健康險(xiǎn)靠譜嗎？面對(duì)種類繁多的商業(yè)健康險(xiǎn)，職工應(yīng)如何選擇？商業(yè)健康險(xiǎn)又該如何更好地發(fā)揮“補(bǔ)充”社保的作用，滿足多樣化的健康保險(xiǎn)需求？記者帶著這些問題采訪了有關(guān)方面。

“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”和它的商業(yè)健康險(xiǎn)“家族”

“每月一杯奶茶錢，就能換來(lái)百萬(wàn)醫(yī)療保障?！苯?，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”成“網(wǎng)紅”保險(xiǎn)產(chǎn)品。

記者隨機(jī)打開一些險(xiǎn)企網(wǎng)站和第三方銷售平臺(tái)發(fā)現(xiàn)，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”類產(chǎn)品的保障期多為1年，保費(fèi)通常在幾百元之內(nèi)，保額為100萬(wàn)元、300萬(wàn)元、600萬(wàn)元不等，有的甚至高達(dá)千萬(wàn)元級(jí)。據(jù)悉，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”于2016年8月首推后，多家險(xiǎn)企相繼推出類似產(chǎn)品。

中民保險(xiǎn)網(wǎng)的業(yè)務(wù)員小楓告訴記者，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”其實(shí)是報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)。這類醫(yī)療險(xiǎn)分兩種，一種是按社保目錄范圍報(bào)銷，另一種是突破社保報(bào)銷范圍進(jìn)行報(bào)銷，覆蓋自費(fèi)藥品和治療項(xiàng)目，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”就屬于后者。

記者以個(gè)人投保為名義咨詢發(fā)現(xiàn)，除了報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)，市面上可供選擇的商業(yè)健康險(xiǎn)還有以下幾種。

一種是“重疾險(xiǎn)”，這類重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)在于“確診就可以賠付”。

據(jù)小楓介紹，“重疾險(xiǎn)”有繳費(fèi)年限和保障期限，如被保險(xiǎn)人28歲投保50萬(wàn)元，年繳費(fèi)5100元，繳費(fèi)年限30年，那么，在30年里每年的保費(fèi)均是固定的，不會(huì)因年齡增長(zhǎng)而增加。保障期限有的是30年，有的是到80歲，有的是終身保障。這類險(xiǎn)種中，還有針對(duì)特殊病種的“防癌險(xiǎn)”。

稅優(yōu)健康險(xiǎn)是商業(yè)健康險(xiǎn)的一種“新玩法”。

根據(jù)政策，按照每年2400元或每月200元的限額標(biāo)準(zhǔn)，投保人每年可累計(jì)免稅72元～1080元。保險(xiǎn)公司的賠付案例顯示，稅優(yōu)健康險(xiǎn)二次理賠后，個(gè)人自付比例一般從40%降至2%～5%。此外，稅優(yōu)險(xiǎn)可帶病投保，保險(xiǎn)公司不得設(shè)置免賠額、猶豫期，不得在續(xù)保變更保險(xiǎn)公司時(shí)收費(fèi)。對(duì)于已有基本醫(yī)保的人來(lái)說，投保稅優(yōu)健康險(xiǎn)是不錯(cuò)的選擇。

不過，小楓說，為降低風(fēng)險(xiǎn)，稅優(yōu)健康險(xiǎn)目前主要是“個(gè)險(xiǎn)團(tuán)做”，尚未放開個(gè)人自主投保。因此，單位是否有意愿、有實(shí)力為員工投保成為影響稅優(yōu)健康險(xiǎn)的重要因素。

“低保高賠”背后的“套路”

網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)銷售，無(wú)需體檢，只需如實(shí)填寫健康告知，即可在線完成投保，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”類產(chǎn)品的銷售情況十分可觀，公開數(shù)據(jù)顯示，僅今年一季度，互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)簽單件數(shù)就近5億件。

不過，細(xì)究“如何保，怎么賠”等核心問題后，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”營(yíng)銷噱頭背后的“套路”也日漸顯現(xiàn)，續(xù)保和免賠額成為主要的詬病點(diǎn)。

記者檢索發(fā)現(xiàn)，目前并沒有一款短期醫(yī)療險(xiǎn)能一直保證續(xù)保，一般都是“交一年、保一年”，某款產(chǎn)品承諾“6年保證續(xù)?！?，已是保證續(xù)保期最長(zhǎng)的產(chǎn)品。

“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)屬于短期產(chǎn)品，更新變化較快，隨著市場(chǎng)、政策及投保人健康狀況等變化，其條款或細(xì)則方面很可能產(chǎn)生變化，能否續(xù)保存在變數(shù)?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)對(duì)記者說。

事實(shí)上，針對(duì)“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”的續(xù)保問題，6月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)出《關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)渠道短期健康保險(xiǎn)續(xù)保問題的消費(fèi)提示》，強(qiáng)調(diào)“連續(xù)續(xù)?！辈坏韧氨ＷC續(xù)保”，明確短期健康險(xiǎn)不含有保證續(xù)保條款，對(duì)于非保證續(xù)保的產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司可能會(huì)出現(xiàn)停售、調(diào)整費(fèi)率或推出替代的新產(chǎn)品等情況，屆時(shí)保險(xiǎn)消費(fèi)者將會(huì)面臨不能續(xù)保的風(fēng)險(xiǎn)。

“除了續(xù)保問題外，這類產(chǎn)品最大的問題還在于是否可持續(xù)?！敝煦憗?lái)表示，由于多數(shù)短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)置了1萬(wàn)元的免賠額，如果是小病，醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分再扣除1萬(wàn)元免賠額，實(shí)際理賠金額并不大，很多人可能都達(dá)不到理賠標(biāo)準(zhǔn)，如果患大病或慢性病，第二年又會(huì)因既往癥不能再保。這就造成年輕人容易投保但出險(xiǎn)率低，中老年人需要但無(wú)法購(gòu)買。

此前，銀保監(jiān)會(huì)還發(fā)布了《關(guān)于組織開展人身保險(xiǎn)產(chǎn)品專項(xiàng)核查清理工作的通知》，明確禁止保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)這類保險(xiǎn)時(shí)，為追求營(yíng)銷噱頭，在嚴(yán)重缺乏經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、定價(jià)基礎(chǔ)的情況下，盲目設(shè)定高額給付限額，并在短期健康保險(xiǎn)中引入“終身給付限額”“連續(xù)投?！钡乳L(zhǎng)期保險(xiǎn)概念，夸大產(chǎn)品功能，擾亂市場(chǎng)秩序。

應(yīng)充分了解產(chǎn)品再投保

無(wú)論是“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”的走紅，還是人們對(duì)健康險(xiǎn)種的密切關(guān)注，都源于對(duì)因病致貧的焦慮，希望商業(yè)健康險(xiǎn)能夠發(fā)揮“補(bǔ)充”醫(yī)保體系的作用，解決“看病貴”的現(xiàn)實(shí)問題。

“無(wú)論是基本醫(yī)保還是商業(yè)保險(xiǎn)，缺少哪一個(gè)環(huán)節(jié)都很難解決好看病貴的問題，因此兩者融合很重要?！贝饲?，衛(wèi)健委體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年從醫(yī)改的角度建議，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以在構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面著力，考慮如何滿足百姓多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建設(shè)延伸性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

朱銘來(lái)表示，目前，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展還存在醫(yī)療費(fèi)用管控能力不足、健康管理服務(wù)開展不足等問題，如何銜接好商業(yè)保險(xiǎn)體系和社保體系，配合政府構(gòu)建“基本醫(yī)療+大病+補(bǔ)充+醫(yī)療救助+長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)+健康管理”的多層次保障鏈條，是發(fā)力的方向。

他舉例，2016年人社部試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)。這一過程中，多數(shù)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇把這個(gè)險(xiǎn)種交給商業(yè)險(xiǎn)企運(yùn)作，這樣一來(lái)，保險(xiǎn)公司跟醫(yī)院有了密切合作，便于掌握醫(yī)院一手資料數(shù)據(jù)，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用管控很有幫助。

朱銘來(lái)還建議，統(tǒng)籌推進(jìn)“社保+商保”一體化經(jīng)辦，打通保險(xiǎn)、醫(yī)療、健康管理資源，為參保人提供一站式、一攬子的健康保障綜合解決方案，避免目前“單一險(xiǎn)種保障不足、多類險(xiǎn)種保障重復(fù)”的問題，提高保險(xiǎn)保障的性價(jià)比。

對(duì)于如何選擇商業(yè)健康險(xiǎn)，朱銘來(lái)建議，不能只看保額高低，應(yīng)在充分了解產(chǎn)品基礎(chǔ)上進(jìn)行投保。首先要認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)條款和投保須知等，多向保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士詢問條款細(xì)則；同時(shí)要評(píng)估自身保險(xiǎn)需求和家庭風(fēng)險(xiǎn)狀況，量入為出，認(rèn)真了解擬購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍和期限、免賠額度、除外責(zé)任、續(xù)保須知等內(nèi)容；此外，要注意防范道德風(fēng)險(xiǎn)，將自身的健康狀況如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，以免理賠時(shí)產(chǎn)生糾紛。