網(wǎng)傳商洛市多例兒童疑似接種過(guò)期疫苗事件發(fā)生后，引起社會(huì)廣泛關(guān)注。省委、省政府高度重視，省委書記胡和平第一時(shí)間主持召開省委專題會(huì)議，傳達(dá)學(xué)習(xí)李克強(qiáng)總理關(guān)于商洛疫苗事件的重要批示精神，全面部署商洛疫苗事件處置工作，成立由省委常委、常務(wù)副省長(zhǎng)梁桂為組長(zhǎng)，省委常委、省委宣傳部部長(zhǎng)莊長(zhǎng)興，副省長(zhǎng)、省公安廳廳長(zhǎng)胡明朗為副組長(zhǎng)的工作組，組織37名專家，本著依法依規(guī)、實(shí)事求是、為群眾負(fù)責(zé)的原則，對(duì)商洛疫苗事件全面開展了獨(dú)立核查?，F(xiàn)將核查情況通報(bào)如下：

一、 調(diào)查工作開展情況

調(diào)查組對(duì)商洛市商州區(qū)城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通信巷、名人街、工農(nóng)路等3個(gè)接種門診進(jìn)行全面核查，查閱上述接種門診近2年疫苗出入庫(kù)管理記錄，共核查12種疫苗71批次32616劑次，未發(fā)現(xiàn)有過(guò)期批次疫苗入庫(kù)現(xiàn)象和過(guò)期疫苗接種現(xiàn)象。調(diào)查組認(rèn)為，網(wǎng)民反映的百白破疫苗、麻腮風(fēng)疫苗、流腦A+C結(jié)合疫苗、乙腦減毒活疫苗和A群流腦多糖疫苗等5個(gè)品種疫苗均在有效期內(nèi)接種。具體情況如下：

1、 百白破疫苗。網(wǎng)民反映1名兒童接種日期為2018年4月27日，接種證登記批號(hào)為201603007-02，網(wǎng)查疫苗有效期至2018年3月6日，疑似接種了過(guò)期疫苗。經(jīng)查，該疫苗由通信巷接種門診接種，經(jīng)過(guò)核實(shí)該接種點(diǎn)當(dāng)天的疫苗出入庫(kù)記錄和兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)記錄，當(dāng)天共為20名兒童接種百白破疫苗，疫苗批號(hào)均為201612024-01(有效期至2018年12月6日)，接種時(shí)疫苗處于有效期內(nèi)，系接種證登記錯(cuò)誤所致。

2、 麻腮風(fēng)疫苗。網(wǎng)民反映1名兒童接種麻腮風(fēng)疫苗的日期為2018年3月1日，接種證登記批號(hào)為201601013，網(wǎng)查疫苗有效期至2017年7月14日，疑似接種了過(guò)期疫苗。經(jīng)查，該兒童由工農(nóng)路接種門診接種，登記疫苗批號(hào)為麻疹風(fēng)疹疫苗的批號(hào)，根據(jù)接種對(duì)象年齡、接種程序及接種點(diǎn)出入庫(kù)登記信息，實(shí)際接種麻腮風(fēng)疫苗批號(hào)為201703024(有效期為2018年9月29日)，但接種證登記為麻疹風(fēng)疹疫苗，接種時(shí)疫苗處于有效期內(nèi)，屬登記錯(cuò)誤。

3、 流腦A+C結(jié)合疫苗。網(wǎng)民反映1名兒童接種流腦A+C結(jié)合疫苗的日期為2015年5月17日，接種證登記批號(hào)為20130417-2，網(wǎng)查疫苗有效期至2015年4月6日，疑似接種了過(guò)期疫苗。經(jīng)查，該疫苗由工農(nóng)路接種門診接種，接種證記錄的疫苗批號(hào)與疫苗發(fā)藥明細(xì)表登記批號(hào)不一致，實(shí)際接種疫苗批號(hào)為20140301-2(有效期至2016年3月18日)，屬接種證登記錯(cuò)誤，接種時(shí)疫苗處于有效期內(nèi)。

4、 乙腦減毒活疫苗和A群流腦多糖疫苗。網(wǎng)民反映1名兒童(與接種麻腮風(fēng)疫苗為同一兒童)接種乙腦減毒活疫苗和A群流腦多糖疫苗，疫苗的日期分別為2017年6月8日和2017年3月3日，乙腦減毒活疫苗的批號(hào)登記為201512A134，A群流腦多糖疫苗的批號(hào)登記為201503027，網(wǎng)查無(wú)結(jié)果。經(jīng)查，這兩種疫苗實(shí)際批號(hào)分別為201512A134-1、20150327，均可查詢到中檢院生物制品批簽發(fā)合格證，且在有效期內(nèi)接種，屬接種證登記錯(cuò)誤。

5、 疑似175支乙腦減毒活疫苗過(guò)期出庫(kù)問(wèn)題。經(jīng)查，上述批號(hào)疫苗由名人街接種門診接種，根據(jù)疫苗出入庫(kù)記錄，并追溯商洛市商州區(qū)城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疫苗發(fā)放記錄，結(jié)合兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)、預(yù)防接種登記冊(cè)和接種證等信息，發(fā)現(xiàn)該接種門診2017年6月21日、7月23日的出入庫(kù)記錄將2批共計(jì)165支201606A068-2批號(hào)的疫苗與2017年3月30日入庫(kù)、5月22日剩余的10支201512A134-1批次的疫苗以簡(jiǎn)單同上符號(hào)“、、”予以登記，形成了175支201512A134-1批號(hào)疫苗的出庫(kù)記錄，導(dǎo)致在出入庫(kù)登記記錄中顯示將過(guò)期疫苗發(fā)放至接種門診的現(xiàn)象，屬疫苗批號(hào)信息登記錯(cuò)誤所致。經(jīng)兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)查證，201512A134-1批號(hào)疫苗在有效期2017年6月18日后再無(wú)接種記錄。

二、 主要問(wèn)題及原因

一是管理不到位。疫苗出入庫(kù)管理登記不規(guī)范，三個(gè)接種點(diǎn)均存在入庫(kù)疫苗批次混登現(xiàn)象，未嚴(yán)格執(zhí)行一苗一批次一登記“日清月結(jié)”的規(guī)定。接種流程不規(guī)范，三個(gè)接種點(diǎn)均未按照“先接種，后上證上卡”的流程操作。為圖省事，自行制作疫苗批次卡，不及時(shí)更新，造成信息登記錯(cuò)誤，導(dǎo)致網(wǎng)民和群眾的質(zhì)疑。二是接種點(diǎn)能力薄弱。接種門診的布局均不合理，空間狹小，人員不足，工作量大，預(yù)防接種管理信息化程度低。三是工作人員責(zé)任心不強(qiáng)。對(duì)接種人員教育、培訓(xùn)不到位，存在隨意登記疫苗的批號(hào)、擅自變換操作流程的現(xiàn)象。四是相關(guān)職能部門履行管理監(jiān)督職責(zé)不到位。

三、 責(zé)任追究

嚴(yán)肅追究商洛市政府責(zé)任，責(zé)成商洛市政府向省政府作出深刻書面檢查。商洛市要以本次疫苗事件中暴露出的問(wèn)題為警示，舉一反三，對(duì)全市疫苗配送管理使用情況進(jìn)行全面排查整改，建立長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，規(guī)范管理服務(wù)，確保群眾疫苗接種安全。

商洛市要以法律為準(zhǔn)繩、以事實(shí)為根據(jù)，依法依規(guī)對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)和處理，有關(guān)問(wèn)責(zé)和處理方案事前要及時(shí)報(bào)省委、省政府審定。

省商洛疫苗事件工作組

2018年8月9日