張大發(fā)，一位頭發(fā)斑白的七旬老人，從參加工作就跟醫(yī)療保險結(jié)下不解之緣，因為其工作履歷無一不和“醫(yī)?！本o密聯(lián)系：北京市人力社保局醫(yī)療保險處處長、協(xié)助分管醫(yī)療保險處的副巡視員、退休后又任北京市醫(yī)保協(xié)會會長……

應(yīng)該說，他是北京醫(yī)療保險改革40年來最權(quán)威的見證者。從勞保醫(yī)療到職工基本養(yǎng)老保險、從市民卡到醫(yī)保藍本、從等待期長達幾個月的手工報銷到及時兌付的社會保障卡……

作為這些政策直接決策者中的一員，張大發(fā)親歷了北京醫(yī)保模式的建立、發(fā)展、完善。

搭建基本醫(yī)療保險框架

從清欠“白條”開始

張大發(fā)說，上世紀90年代的時候，職工醫(yī)保報銷并沒有實現(xiàn)統(tǒng)籌，都是各自單位為主體，效益好的能及時報銷，效益不好的就打“白條”——欠著，什么時候有錢了再報銷。到了1995年的時候，建立了市屬和區(qū)屬企業(yè)的大病統(tǒng)籌，這才解決了得大病、住院報銷的問題。

而最重要的轉(zhuǎn)折點發(fā)生在2001年。張大發(fā)說，《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》印發(fā)，標志著企業(yè)職工大病統(tǒng)籌過渡到基本醫(yī)療保險的框架搭成，在國家住院統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，同時建立了門診統(tǒng)籌，即門診報銷制度?！斑@算是北京醫(yī)保特色吧！”張大發(fā)說，“當時在確定籌資比例時，也跟財政部、勞動保障部等多次磨合，最終確定基本醫(yī)保費單位9%、個人2%以及大額醫(yī)療互助費用人單位1%，個人按每月3元來繳納。而這里的大額醫(yī)療互助資金就用于支付門診的報銷?！?/p>

基本醫(yī)療保險制度建立起來之后，第一件要做的事情就是清欠拖欠的醫(yī)療費。“當時幾十萬職工，手里拿著的拖欠醫(yī)療費的‘白條’有10多個億，市委市政府是明令舊賬不能帶入新制度，要求三年之內(nèi)要清欠?！睆埓蟀l(fā)回憶說，當時做的就是一家一家去企業(yè)清理“白條”，聯(lián)合其主管部門敦促企業(yè)拿出計劃、按期清欠。“最終真的是在三年內(nèi)還清了舊賬，好多老職工在拿到報銷款時都激動得哭了?！?/p>

醫(yī)保藍本醫(yī)保存折

竟是臨時替代品

說起醫(yī)保報銷，不得不提到醫(yī)保手冊，當時俗稱醫(yī)?！八{本”。而在張大發(fā)的講述中，這個伴隨著我們10年的就診必需品，竟然是件臨時替代品。

原來，在2001年，《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》同期的新事物還包括在當時被稱為“市民卡”的?！皩嶋H上當時市民卡的角色就相當于現(xiàn)在的社?？?，但它的壽命很短，只存在了幾個月?！睆埓蟀l(fā)說，當時的設(shè)想就是醫(yī)保個人賬戶的錢會存入市民卡，參保職工就診拿著市民卡結(jié)算?！白畛醢l(fā)行了2萬張，在老西城、老宣武試點，結(jié)果就被媒體報道為‘市民卡、卡市民’！”

張大發(fā)當時就帶人去醫(yī)院看，結(jié)果積水潭醫(yī)院、友誼醫(yī)院等都出現(xiàn)排長隊現(xiàn)象，一個人結(jié)算怎么著也得10多分鐘，“這才是2萬張，如果將近100萬的企業(yè)參保職工都進來，有點兒無法想象?！睆埓蟀l(fā)說。于是，各部門馬上討論，決定暫停使用。于是，發(fā)行醫(yī)保藍本、醫(yī)保存折被當成補救方案提了出來?！斑@一用，藍本就用了十年，而醫(yī)保存折沿襲至今。”

2001年4月1日，醫(yī)保藍本正式啟用?！爱敃r社保中心統(tǒng)一配備專用打印機，用帶齒孔的打印紙，這第一頁有參保人基本信息的，都是打印出來的，打印好撕下齒孔貼上，再貼照片、蓋鋼印，當時是全體總動員，做這一件事?！?/p>

問其市民卡為何會夭折，張大發(fā)指出，當時的設(shè)計部門想象的市民卡功能太強大，甚至都包括指紋識別、人臉識別等，而當時信息技術(shù)的發(fā)展還不夠強大、各醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)也跟不上?！爱敃r的技術(shù)設(shè)想，現(xiàn)在在社?？ㄉ隙紝崿F(xiàn)了，還是當時的整體技術(shù)環(huán)境不夠成熟?！?/p>

社保卡神奇一刷

就診結(jié)算變秒級

職工的基本醫(yī)療保險經(jīng)過近10年的發(fā)展，無論從保障待遇還是保障人群，都有了很大的完善。而一度“擱淺”的刷卡結(jié)算重新被提上議程，張大發(fā)說：“你們北青報還真是功不可沒！”

原來，2007年，《北京青年報》報道了這樣一篇文章：一位海淀區(qū)的退休老太太，患有慢性病，每月要拿出兩三千元來墊付醫(yī)藥費，這對當時只有三四千元的退休金來講，負擔很重。而因為需要手工報銷，通常要三個月甚至半年之后才能拿到報銷款，“醫(yī)保制度這么好，報銷水平也挺高的，但是為什么必須墊付呢？為什么不能直接結(jié)算呢！”老太太很無奈地說。

正是這樣一篇文章，引發(fā)了市政府的重視。“這種呼聲確實具有普遍性。市政府于是下令，好事不能只做一半，不管原來社?？ㄊ钦l在辦，現(xiàn)在就交由你們來辦。”張大發(fā)回憶說，就這樣，開發(fā)社保卡的重任落到當時的勞動保障局手里。

而有了市民卡的前車之鑒，“社?？ǖ耐瞥稣娴南袷窃谧鲆粋€工程，從2007年啟動到2010年全市推行，歷時了兩年有余，經(jīng)歷了方案設(shè)計、系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)院驗收、內(nèi)部測試、試點運行、正式上線等幾個階段，真沒睡過一個好覺?！睆埓蟀l(fā)說。

張大發(fā)指著手中的老照片，“這是我們在社?？üこ讨笓]部里開調(diào)度會。按照在建工程標準，每周開一次調(diào)度會，我是主持者，像應(yīng)用、安全開發(fā)商、工程監(jiān)理、北京銀行等全都在，排工期、倒計時、聽取上周目標完成情況、制訂下周目標、解決疑難等等。我記著的調(diào)度會就有50余次，專業(yè)技術(shù)研討會150余次?！?/p>

除了開會，張大發(fā)也沒少跑西城區(qū)的大醫(yī)院，像人民醫(yī)院、北大醫(yī)院、積水潭醫(yī)院，都是他組織專門調(diào)查、蹲守的點兒?！熬褪且忝刻斓拈T診量有多大，不用社?？⊕焯栃枰嚅L時間，用了社保卡要控制在多長時間等等。”

張大發(fā)又指著印有多張社?？ǖ睦险掌f：“這就是我們的樣卡，看到這上邊的各種數(shù)據(jù)了嗎？邊際、字體的間隔、印章的位置、國徽的大小等等，都是嚴格按照這樣的尺寸來制作的。我們也是拿著這些樣卡，在各大醫(yī)院進行刷卡實時結(jié)算的測試、驗收的。”

張大發(fā)舉例說，比如對宣武醫(yī)院進行社保卡實時結(jié)算工程的驗收時，就故意讓醫(yī)生超量開藥或重復(fù)開藥，來測試系統(tǒng)是否會自動進行“此種藥開藥量已經(jīng)超過14天，請調(diào)整”“兩種藥品有重復(fù)，請調(diào)整”的字樣。如果強行開藥，是否超出醫(yī)保規(guī)定部分就變成全額自費等等。“不光要測試能否掛號，還要測試能否在結(jié)算時費用分割清楚無誤，同時還要避免超量開藥或重復(fù)開藥?！?/p>

讓張大發(fā)記憶深刻的還有社?？ǖ男畔⒉杉?，“當時身份證系統(tǒng)并未開放，但考慮到如果單獨進行信息采集，將是個社會大工程，而身份證系統(tǒng)里的照片比較標準、信息也比較規(guī)范，于是專門去了兩次市公安局，以商量社保卡能否借助身份證的系統(tǒng)進行信息采集、比對，最終達成了共識。所以當社?？ㄏ掳l(fā)時，準確率很高，沒有出現(xiàn)張冠李戴，看似風平浪靜，實際上我們下了很大氣力?！?/p>

2009年7月，石景山率先進行了社?？ǖ脑圏c，系統(tǒng)運行平穩(wěn)，就醫(yī)流程通暢，費用分割準確，就診秩序井然，群眾非常滿意。張大發(fā)松了一口氣。緊接著，西城再試，依然順暢。

2010年，社?？ㄈ型菩?，真真兒的神奇一刷，結(jié)束了之前手工報銷一等少則三月多則半年的歷史，十幾秒內(nèi)完成結(jié)算。再之后，醫(yī)保藍本徹底“退休”。從醫(yī)保報銷的手工管理變成數(shù)據(jù)管理，社?？ǖ摹吧衿嬉凰ⅰ?，實現(xiàn)了一個大的跨越。

張大發(fā)說，從2001年建立起職工基本醫(yī)療保險制度以來，北京醫(yī)保發(fā)展到現(xiàn)在，已經(jīng)實現(xiàn)了人群的全覆蓋。同時，參保人員所享待遇也越來越高，從門診報銷50%到70%再到社區(qū)就診的90%；從住院報銷封頂線17萬元到30萬元；門診特殊病范圍從最初的3種擴充到了11種……“參保人員的獲得感是滿滿的?！?/p>

對話

“對新組建的醫(yī)療保障局充滿期待”

對話人：北京市醫(yī)保協(xié)會會長張大發(fā)

北青報：在此次機構(gòu)改革中，醫(yī)療保障局全新亮相，您對此有何看法？

張大發(fā)：我是很有信心、充滿期待。國家的醫(yī)療保障局已經(jīng)組建完成，市里的也正式掛牌。將有關(guān)醫(yī)保的方方面面整合在一起，由專門的機構(gòu)、專門的人員去統(tǒng)一管理，醫(yī)保的發(fā)展必將更加完善。

北青報：您作為一個老醫(yī)保人，覺得下一步醫(yī)保應(yīng)該在哪個方向上下大力氣？

張大發(fā)：一個是要在基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助這三個方面如何更協(xié)調(diào)的組合發(fā)展上下功夫；一個是要加強醫(yī)保方面法制化建設(shè)；還有就是要加強信息化的建設(shè)。

北青報：如何理解醫(yī)保法制化建設(shè)呢？

張大發(fā)：拿最近的例子來說，沈陽的兩家醫(yī)院被曝診斷是假的、病人是演的，為此，國家醫(yī)保局開始雷霆重擊欺詐騙保行為，還公布了舉報電話。但在地方實際監(jiān)察醫(yī)保騙保行為時，因為沒有相應(yīng)的立法支撐，有些處境尷尬。像上海、天津等地就有專門的醫(yī)保方面的監(jiān)管條例，上海還建立了專門的醫(yī)療保險監(jiān)督所。但在北京，可能有的處置方式也就是罰款、封卡，封卡也只是改變報銷方式，從實時結(jié)算到一年一次手工報銷，這樣就使得違法成本過低。所以，我呼吁要加強醫(yī)保法制化建設(shè)，將相關(guān)處罰程序、機制明確出來。

北青報：您提到的信息化建設(shè)又包括哪些呢？

張大發(fā)：比如醫(yī)囑共享系統(tǒng)。將不同醫(yī)院的看病記錄實現(xiàn)共享，一是有利于看好病，二也是杜絕重復(fù)開藥、超量開藥、過度服務(wù)一種最源頭的方式。（文/記者 解麗 攝影/記者 郝羿）