上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院婦產科 林建華 張羽 黃滔滔 莊旭

在前段時間熱播的紀錄片《人間世2》第二集《生日》中，25歲的吳女士患有嚴重的先天性心臟病，伴有重度肺動脈高壓。受困于“圓滿的人生一定要有個孩子”的執(zhí)念，最終“搏一把”的她，離世了。上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院產科主任林建華表示，醫(yī)學不是萬能的，當活著的權利受到挑戰(zhàn)的時候，公眾還是應該做出理智的選擇，不要讓吳女士這樣的悲劇再次發(fā)生。同時，若悲劇發(fā)生，單親子女的健康成長也值得我們去關注。我們不能只關注當下，更要考慮孩子的未來。

紀錄片《人間世2》中的吳女士自幼患有嚴重的先天性心臟病，幼年沒有及時手術，繼發(fā)了重度肺動脈高壓后，長大后再去多家醫(yī)院就診，醫(yī)生們都認為已經失去了最佳的心臟手術時機。

結婚后，吳女士兩次因心臟病不能懷孕而流產，但她非常希望為婆家傳宗接代。第三次懷孕后，她不顧家人的反對，仍然堅持繼續(xù)妊娠。

為此，吳女士輾轉多家醫(yī)院，醫(yī)生都考慮她妊娠風險極高，建議轉至我院孕產婦心臟病監(jiān)護中心。再次復查心臟彩超顯示：先心大室缺，可見雙向分流，右向左分流為主，重度肺動脈高壓128mmHg（正常人小于30mmHg），診斷為艾森曼格綜合征，屬于妊娠禁忌證。醫(yī)生考慮其病情危重，收入院后經過全面評估，聯合多學科討論，考慮孕婦安全，一致建議終止妊娠。

家屬理解病情的嚴重性，為了母親安全著想，同意引產。但吳女士始終堅持繼續(xù)妊娠，并多次簽字“了解死亡風險，拒絕終止妊娠”。因為考慮到女性有生育權的選擇，醫(yī)生只能給予嚴密心功能監(jiān)護和藥物治療。

堅持到孕28周時，吳女士心率加快，心功能下降。醫(yī)院考慮到母親疾病嚴重，孩子有存活的希望，決定終止妊娠。醫(yī)院組織了優(yōu)秀的醫(yī)療團隊，完善術前準備和預案，為她做了剖宮產術，術中娩出一名1005克的男活嬰。

吳女士術后雖進入重癥監(jiān)護室維持生命體征，但因嚴重肺高壓伴肺高壓危象，持續(xù)低血壓和低氧，繼發(fā)肺部感染，于術后第11天救治無效死亡。孩子在一個月后健康出院。

結婚生子是每個女性生命中很美好的一部分，每位女性都希望圓自己的母親夢。但是有一類與吳女士情況類似的危重孕產婦，懷孕生子對她們有著沉重負擔，屬于不宜妊娠。她們罹患不同的重癥疾病，如妊娠合并嚴重心臟病、妊娠合并活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血小板減少和腎功能不良等，妊娠可以加重疾病，甚至危及母胎安全。有些健康的女性在妊娠過程中也可能出現新的疾病，如妊娠高血壓、子癇前期和前置胎盤等。

有心臟病女性的懷孕過程會異常艱辛，因為妊娠后孕產婦的血容量和心排出量逐漸增加，孕晚期比平時要增加40%；分娩時由于產婦用力屏氣，胸腹腔壓力會急劇增高，回心血量增加，這些改變都將加重心臟負擔，嚴重者甚至心衰。

女性生孩子有很多原因，也許她是為了家庭的完整性，也許是對丈夫的愛，又或許迫于婚姻的壓力等。當情感與理智發(fā)生沖突時，很多人還是抱著僥幸心理，以各種原因堅持繼續(xù)懷孕生子。這其實就是在搏命。但其結果有時會造成一個家庭的悲劇。因此,懷孕生子不能意氣用事。

有心臟病想要寶寶 多思量

目前，年輕人中常見的心臟病有先天性心臟?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損等）、風濕性心臟?。ǘ獍戟M窄等）、心律失常（房性早搏、室性早搏等）和心肌?。ǚ屎裥托募〔〉龋?。

根據日常體力活動的耐受力，可將心臟功能分為四級：

Ⅰ級 進行一般體力活動不受限制，運動后也不產生心慌、氣短等不適。

Ⅱ級 進行一般體力活動輕度受限制，運動后感心慌、氣短、胸悶、乏力、休息后癥狀消逝。

Ⅲ級 體力活動嚴重受限，輕微活動即感心悸、氣促、胸悶、休息后可好轉?；蛞酝羞^心衰，不論現時心功能如何（除非已手術解除了心衰的病因）均屬Ⅲ級。

Ⅳ級 不能進行任何體力活動，休息時仍有心慌、氣短等不適。

心臟病女性的懷孕過程會異常艱辛，這是由于孕產期的生理變化導致的。孕婦血容量在妊娠6周～8周開始逐漸增加，至33周～34周時達高峰，比平時要增加1/3左右。在妊娠的中晚期，隨著妊娠子宮的增大，膈肌上升，心臟、血管位置的改變使心臟的負擔進一步加重。如果合并貧血、感染等就更容易發(fā)生心衰。孕期組織血流灌注不足，影響胎兒生長發(fā)育。嚴重心功能衰竭者又以搶救母親生命為主。因此，醫(yī)源性早產、低體重兒、圍產兒疾病及圍產兒死亡等情況的發(fā)生概率也會增高。

分娩時，大量血液進入血循環(huán)，加上第二產程產婦屏氣，使腹壓、周圍循環(huán)阻力及肺循環(huán)壓力增高，心臟負荷增加，回心血量增加。這些改變對心臟病婦女而言，無疑是沉重負擔。尤其是心功能Ⅲ-Ⅳ級的孕婦，心衰極易加重而危及生命。分娩時，疼痛也可能導致心衰。

產后子宮迅速縮小，大量血液從子宮進入血循環(huán)，使回心血量增加，也是誘發(fā)心衰的重要原因。

心臟病患者能否懷孕看什么

問：醫(yī)生，我今年27歲，有先天性心臟病。結婚3年了，一直想有一個自己的寶寶，但害怕心臟病會影響生育，又擔心懷孕有風險。十分想得到專家的指導。

讀者鄒女士

答：孕育一個健康聰明的寶寶是眾多育齡婦女的夢想。但并不是所有人都能順利完成這個夢想，其中，就包括已經知道自己患有心臟病的婦女。那么心臟病患者能否懷孕呢？下面就對這個問題一一解答。心臟病婦女能否懷孕主要取決于心臟疾病的嚴重程度和孕前心功能的情況。

一般而言，心臟病變較輕（包括小型房間隔缺損、室間隔缺損，手術糾正的簡單先心病，藥物控制好的心律失常等），心功能Ⅰ-Ⅱ級（能勝任日常體力活動或輕便勞動者），既往無心力衰竭和其他并發(fā)癥者可以妊娠。

對允許妊娠的心臟病患者而言，應從早孕期開始，就定期做產前檢查。在孕32周～34周、分娩期及產后3天內孕產婦心臟負荷最重，易發(fā)生心力衰竭，此時須對其進行重點監(jiān)護。醫(yī)生建議，來?？崎T診進行綜合檢查的評估，以確定是否適宜懷孕。

另外，先天性心臟病具有遺傳傾向。如果父母一方患有先天性心臟病，那么，嬰兒先天性心臟病的發(fā)病率是一般人群發(fā)病率的6倍。所以，患有先心病的婦女應在妊娠前做遺傳咨詢，以確定后代的遺傳風險。

心臟病婦女切忌盲目懷孕。計劃懷孕前，一定要先去心臟專家和產科專家處就醫(yī)，做全面檢查（包括心臟血液檢查，心電圖，心彩超等），評估心臟疾病的嚴重程度，評估心功能情況。只有在心臟專家和產科專家的許可和嚴密的觀察下才能妊娠，并通過藥物及手術治療使心臟功能達最佳狀態(tài)以減少妊娠風險的發(fā)生。

不宜妊娠者應做好避孕措施。一旦懷孕，應該在懷孕3個月內做人工流產?？梢匀焉锏男呐K病婦女，孕期應與醫(yī)生密切配合，定期做好孕期檢查，適當增加產檢頻率，以便醫(yī)生根據病情變化給予必要的治療，使自己安全度過孕期，并擁有健康的寶寶。

有以下情況的孕婦不宜妊娠：

嚴重心臟疾?。盒墓δ茉冖?Ⅳ級。

風濕性心臟?。喊榉蝿用}高壓或伴心房顫動、感染性心內膜炎、換瓣手術后超過5年，或術后發(fā)生過栓塞、心臟擴大。

先天性心臟病中非發(fā)紺型（左向右分流）：中重度房室間隔缺損，伴有肺動脈高壓。

發(fā)紺型（右向左分流）：法洛氏四聯征、艾森曼格綜合征。

無分流型：中重度肺動脈狹窄、主動脈狹窄、馬凡綜合征等高危心臟病，孕期極易發(fā)生心力衰竭，不易妊娠。若已妊娠，應在早期行治療性人工流產術。

一不小心成了“糖媽媽”怎么辦

問：上周孕檢時，醫(yī)生說我得了妊娠糖尿病。醫(yī)生讓我先控制飲食，監(jiān)測血糖，暫時還不需要吃降糖藥。醫(yī)生說，如果血糖控制不好，可能要打胰島素，這讓我很擔心。我母親有糖尿病，記得當時醫(yī)生說空腹血糖（FPG）≥7mmol/l，隨機或餐后血糖≥11.1mmol/l，可診斷糖尿病。我現在空腹血糖≥6.1mmol/l，餐后血糖≥9.8mmol/l，怎么就診斷糖尿病了？妊娠糖尿病飲食控制的方法和普通的2型糖尿病有不同嗎？血糖需要控制在什么水平？我患的糖尿病會伴隨終生嗎？

讀者李女士

答：首先，不要緊張。因為緊張對您和胎兒都不好，還會造成血糖的波動。您現在需要的是多學習妊娠糖尿病的知識，和醫(yī)生配合，共同做好妊娠期間的血糖管理，幫助您順利度過妊娠階段，讓您的寶寶健康成長。

妊娠糖尿病是指妊娠期間首次發(fā)現的血糖升高。具體是：兩次或兩次以上FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）。糖耐量試驗（OGTT）4項值中有兩項達到或超過≥5.8mmol/L。葡萄糖負荷試驗（GCT）1小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），以及FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）。就像您來信中提到的，它的診斷標準比其他類型的糖尿病更為嚴格。大量的研究表明，即使血糖輕度升高，也會導致妊娠并發(fā)癥的明顯上升。而早期診斷、嚴格控制血糖，可明顯降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，提高胎兒的健康水平。因此，它的診斷標準要比其他類型的糖尿病更為嚴格。與此相應的，妊娠期間，血糖控制目標也更嚴格?？崭够虿颓把强刂圃?.3mmol/L～5.6mmol/L，餐后兩小時血糖控制在4.4mmol/L～6.7mmol/L。

妊娠糖尿病治療的基礎是飲食控制。妊娠糖尿病患者的營養(yǎng)需求與正常孕婦相同。只不過妊娠糖尿病患者必須更要注意營養(yǎng)素的分配比例及餐次的分配。例如，飲食中要保證蛋白質的攝取量。嚴格控制容易被體內吸收的單糖，盡量選擇纖維含量較高的主食，早餐食物的淀粉含量必須要少一些。多攝取纖維含量高的食物對血糖穩(wěn)定有好處，比如蔬菜、水果、海藻和豆類等。這些食物富含膳食纖維，可以延長食物在胃腸道的排空時間，減輕饑餓感。水果中的果膠能延緩葡萄糖吸收，使飯后血糖以及血清胰島素水平下降。油脂類食物的攝入要控制，少吃油炸、油煎類食物。

為維持血糖平穩(wěn)，避免酮癥酸中毒，一般每天最好分三大餐和三小餐。特別要避免晚餐與隔天早餐時間相距過久，適宜的做法是在睡前補充一些食物。飲食控制后，要求監(jiān)測血糖。若空腹血糖能控制在5.8mmol/l以下，餐后兩小時血糖在6.7mmol/l以下，則單純飲食控制即可。若空腹≥5.8mmol/l，或者餐后兩小時血糖≥6.7mmol/l，則需加用胰島素。

妊娠糖尿病會伴隨終生嗎？妊娠糖尿病不一定伴隨患者終生。在妊娠結束后，血糖可能恢復正常，也可能仍升高。所以，妊娠糖尿病的孕婦在產后6周～12周要進行口服葡萄糖糖耐量試驗，重新評估糖代謝水平。不過，需要注意的是，即使產后重新評估，血糖恢復正常，仍是糖尿病的高危人群。有糖尿病家族史及妊娠糖尿病史，仍須堅持健康的生活方式，定期隨訪血糖。

下列女性是妊娠糖尿病的高危人群：1.曾有妊娠糖尿病。2.有糖尿病家族史。3.曾分娩巨大兒。4.＞35歲的高齡孕產婦。5.肥胖的孕媽媽。6.孕前有多囊卵巢綜合征。7.早孕期空腹尿糖陽性。8.曾有無明顯原因的多次自然流產。9.曾有胎兒畸形史及死胎。10.曾分娩新生兒患呼吸窘迫綜合征。

瘢痕子宮再生育有三大隱患

問：我今年35歲，頭胎是剖宮產生的?，F在想再生育二孩，我擔心會因為瘢痕子宮導致大出血、子宮破裂。請問瘢痕子宮再生育有哪些風險？

讀者李女士

答：瘢痕子宮的定義是指當子宮內膜、肌層和漿膜子宮壁全層，或僅有子宮肌層和（或）漿膜層，或因子宮內膜和（或）肌層因各種原因造成創(chuàng)傷，日后形成瘢痕者。不能簡單地認為，剖宮產、較大的子宮肌瘤剔除術、明顯的子宮切開等日后形成的瘢痕才是瘢痕子宮。

瘢痕子宮再生育存在隱患包括以下三個方面。

剖宮產疤痕部位妊娠：再次妊娠時，胚胎可能著床于子宮下段的剖宮產疤痕處，這是一種特殊部位的異位妊娠（也稱宮外孕）。近年其發(fā)生率明顯增加，可引起子宮破裂或大出血等嚴重后果。有些不打算再生育的婦女去做人流手術，醫(yī)生如果未診斷出疤痕部位妊娠，貿然施行人工流產，容易發(fā)生不可控制的大出血。疤痕妊娠一經診斷，立即終止妊娠，可以通過藥物和手術終止，包括甲氨蝶呤、孕囊局部注射、超聲或腹腔鏡刮宮和腹腔鏡下病灶切除等方式。

子宮破裂：妊娠后胎兒逐漸增大，宮腔的壓力隨之增高，肌纖維拉長，使瘢痕破裂。多數發(fā)生在分娩期，少數發(fā)生在還未臨產的妊娠中、晚期。一旦發(fā)生子宮破裂，母嬰都很危險。

兇險性前置胎盤：正常情況下，妊娠時胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁。如果妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣到達或者覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，即為前置胎盤。疤痕子宮的前置胎盤常常種植在子宮疤痕部位，也稱為兇險性前置胎盤。“兇險性前置胎盤”是既往前置胎盤分類中新賦予的醫(yī)學名詞，也是剖宮產時代的新生產物，是胎盤相關并發(fā)癥中最嚴重的疾病。由于剖宮產切口薄，再次妊娠及分娩時可能出現子宮破裂，同時也存在產后大出血、失血性休克、切除子宮的風險，甚至隨時可能危及母胎的生命。

有瘢痕子宮的婦女一旦停經，應立即到醫(yī)院就診，以確定是否懷孕，并做超聲檢查排查瘢痕妊娠。在孕22周～25周進行系統(tǒng)B超檢查時就應明確胎盤位置及其與瘢痕的關系，對可疑患者應于孕28周～30周復查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入，必要時行MRI檢查進一步明確診斷，并注意無痛性陰道流血情況。從孕34周開始，應每周進行B超監(jiān)測子宮下段的肌層變化。懷孕38周，就要住院監(jiān)測子宮下段肌層厚度的變化。孕晚期要防止腹部受擠壓，乘車、走路等要避開人群的擁擠；干家務活要適量；睡眠應仰臥或側臥；性生活應有節(jié)制，避免腹部受到撞擊。

需要注意的是，很多人覺得生第一個孩子很順利，生二孩應該沒有問題。實際上，生二孩是有風險的，尤其頭胎是剖宮產，弄不好來個前置胎盤、大出血，等于在鬼門關前晃一圈。所以有瘢痕子宮的婦女，為了保證您和二孩的安全，一定要到醫(yī)院認認真真做好產前檢查。