近日，電視劇《老中醫(yī)》開(kāi)播。第一集中，男主角翁泉海就惹上了人命官司，可罪魁禍?zhǔn)撞⒉皇撬_(kāi)的藥方，而推測(cè)是因?yàn)榛颊咔刂偕降募覍傥窗凑蔗t(yī)囑，讓其喝了兩個(gè)醫(yī)生開(kāi)的中藥，違反了“十八反”“十九畏”，這才丟了性命。其實(shí)，在中醫(yī)臨床中，“十八反”“十九畏”并非絕對(duì)禁忌，古代醫(yī)家及當(dāng)代大家如國(guó)醫(yī)大師朱良春先生等常用到其中的藥物。

對(duì)于中藥的配伍禁忌，自古流傳有“十八反”和“十九畏”之說(shuō)，且?guī)缀跻殉伞岸ㄕ摗?。近期熱播的電視劇《老中醫(yī)》第一集中的“醫(yī)療命案”，考慮是由于違反了“十八反”“十九畏”的配伍禁忌。那么，究竟何為“十八反”“十九畏”呢？

“十八反”“十九畏”的由來(lái)

藥有相反，其說(shuō)始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》。五代時(shí)韓保升《蜀本草》指出：“相反者十八種”，此當(dāng)為“十八反”說(shuō)的藍(lán)本。迨至金代，張?jiān)貙ⅰ笆朔础本幊筛柙E：本草明言十八反，半蔞貝蘞芨攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆。即：烏頭反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜蘆反人參、丹參、玄參、沙參、細(xì)辛、芍藥。自此，“十八反”才廣為流傳，并相沿至今。

“十九畏”源自劉純的《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》，即：硫黃畏樸硝，水銀畏砒霜，丁香畏郁金，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，犀角畏川烏、草烏，人參畏五靈脂，官桂畏赤石脂，牙硝畏三棱。

在教學(xué)中，諸多人皆言“十八反”“十九畏”配伍禁忌的重要性；在臨床中，許多人皆恪守“十八反”“十九畏”配伍禁忌的規(guī)范性。千百年來(lái)，父?jìng)髯?，師授徒，藥房?jiàn)有“反藥”，則拒絕配藥；若干有“反藥”的良方，被束之高閣；至于醫(yī)生因用“反藥”而負(fù)屈含冤者，古往今來(lái)，更不知凡幾！

古人遵守這個(gè)“定論”嗎

其實(shí)，中醫(yī)古籍及當(dāng)代醫(yī)家用相反、相畏藥配伍者比比皆是。處方中用反藥者，首推漢代“醫(yī)圣”張仲景，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中的甘遂半夏湯，甘遂和甘草同用；《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中的赤丸，烏頭與半夏同用。

其實(shí)，不止張仲景常用“反藥”，后世的醫(yī)家用得也頗多。唐代“藥王”孫思邈用反藥的處方多達(dá)數(shù)十方，如《千金要方》卷七之風(fēng)緩湯，烏頭與半夏同用；大八風(fēng)散，烏頭與白蘞同用；卷十之茯苓丸，大戟與甘草同用；卷十八之大五飲丸既有人參、苦參與藜蘆同用，又有甘遂、大戟、芫花與甘草同用。

宋代官方頒布推行的《局方》，其潤(rùn)體丸、烏犀丸二方皆川烏與半夏同用。陳無(wú)擇《三因方》卷十四之大豆湯，甘草與甘遂同用。金代李東垣的散腫潰堅(jiān)湯，海藻與甘草同用。元代朱丹溪《脈因證治》中的蓮心散，芫花與甘草同用。明代吳昆《醫(yī)方考》卷一之通頂散，人參、細(xì)辛與藜蘆同用。陳實(shí)功《外科正宗》中的海藻玉壺湯，海藻與甘草同用。清代余聽(tīng)鴻《外證醫(yī)案匯編》輯錄名家方案，其中瘰疬門亦有海藻與甘草者。

以上例子，漢、唐、宋、金、元、明、清皆有，可見(jiàn)所謂反藥者，“古人立方，每每有之”。

有甄別地使用才是“王道”

對(duì)于“十八反”的問(wèn)題，國(guó)醫(yī)大師朱良春先生有如下觀點(diǎn)：

1. 有斯癥用斯藥，當(dāng)用則用，不受“十八反”“十九畏”之說(shuō)的約束。臨床八十年來(lái)，海藻與甘草同用，治頸淋巴結(jié)核、單純性及地方性甲狀腺腫大、腫瘤；人參（黨參）與五靈脂同用，治慢性萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍；海藻、甘遂與甘草同用，治療胸水、滲出性胸膜炎，皆效果甚佳而未見(jiàn)任何毒副作用。

2. “十八反”之說(shuō)，本身就有很多可商之處。如人參、苦參、丹參、沙參等反藜蘆，四種藥雖皆以“參”為名，而其功能、性味、主治各異，豈有一沾上“參”之名，便反藜蘆之理？海藻與昆布性味、主治皆相同，二者常常同用，為何甘草只反海藻不反昆布？

3. “十八反”相反的道理，古今皆沒(méi)有一個(gè)明確的說(shuō)法。只能說(shuō)這是古人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，很可能是古人在實(shí)踐中把偶然當(dāng)作了必然。要說(shuō)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，那么，從漢代張仲景、唐代孫思邈、宋代陳無(wú)擇、許叔微，金元李東垣、朱丹溪，明代陳實(shí)功，清代余聽(tīng)鴻等人的記載，難道不是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)嗎？

4. “十八反”的三組藥中，芫花、大戟、甘遂、烏頭（川草烏）、藜蘆皆為有劇毒的藥物，即芫花、大戟、甘遂不與甘草配伍，藜蘆不與諸參、辛、芍等配伍，烏頭不與半、蔞、貝、蘞、芨配伍，都會(huì)因用量太大，或煎煮不當(dāng)，或服藥量太大，或患者體弱不支，而出現(xiàn)中毒，甚至導(dǎo)致死亡。因此，古人“十八反”之說(shuō)，很可能是在這樣的情況下做出來(lái)的錯(cuò)誤判斷。

朱良春先生認(rèn)為，如果拘于“十八反”之說(shuō)，一方面，許多古人的名方都得不到運(yùn)用，勢(shì)必使許多好經(jīng)驗(yàn)被廢棄；另一方面，中藥配伍中很可能存在真正相反的藥，即絕對(duì)不能配合使用，誤用后會(huì)有中毒、死亡危險(xiǎn)的中藥，“十八反”反而會(huì)對(duì)真正相反藥物的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和探索帶來(lái)負(fù)面影響。

筆者在臨床中也常用相反、相畏藥，看似違反了“十八反”“十九畏”的規(guī)定，但只要準(zhǔn)確辨證，“有是證，用是藥”，也并非絕對(duì)的配伍禁忌，臨床療效往往較好。對(duì)“十八反”“十九畏”有甄別地進(jìn)行使用，這才是中醫(yī)用藥的“王道”。就像朱良春先生所言：“對(duì)于古人的東西，應(yīng)予批評(píng)地吸收，而非古人說(shuō)的就一定對(duì)。古人有大量好經(jīng)驗(yàn)，但限于時(shí)代條件，也有不少是不可取的，如《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)丹砂（朱砂）‘可久服’，李時(shí)珍《本草綱目》說(shuō)馬錢子(番木鱉)‘無(wú)毒’等。現(xiàn)在應(yīng)該是為‘十八反’平反的時(shí)候了！”