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罕見病用藥進(jìn)醫(yī)保之難:病人有多少?都在哪里?

2020年09月22日 08:55 | 來源:中國青年報(bào)
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張笑總會(huì)隨身帶著一個(gè)小藥瓶,空的。這是她2016年從臺(tái)灣帶回來的,里面裝著治病的特效藥。

因?yàn)榛加叙ざ嗵琴A積癥I型這種罕見病,27歲的張笑仍然保持著童年的身高,一度無法自己完成洗頭、穿襪子等動(dòng)作,走路也得小心翼翼。這是一種溶酶體累積病,目前無法徹底根治,最有希望的療法是特異性酶替代治療和基因治療。

今年6月,被視為治療黏多糖貯積癥I型特效藥的注射用拉羅尼酶濃溶液(商品名:艾而贊)獲得國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市。9月18日,國家醫(yī)保局公示了751個(gè)通過2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整形式審查的藥品,艾而贊入列。但醫(yī)保目錄調(diào)整的流程漫長而復(fù)雜,艾而贊要納入醫(yī)保還有相當(dāng)長的距離。

張笑和病友們陷入了另一個(gè)困境:不是無藥可用,但卻用不起。查閱醫(yī)學(xué)資料,張笑了解了艾而贊在國外的定價(jià),那是一個(gè)絕大多數(shù)患者都負(fù)擔(dān)不起的價(jià)格。

目前,在我國獲批上市的55種罕見病治療用藥中,已有32種被納入國家醫(yī)保藥品目錄,適用于19種罕見病。張笑很希望艾而贊能被納入醫(yī)保目錄,但她也明白這個(gè)過程有多不容易。

“能活到現(xiàn)在,我已經(jīng)賺了。”面對(duì)醫(yī)生和護(hù)士,張笑經(jīng)常這樣說。看到越來越多罕見病用藥納入醫(yī)保目錄,她心里又燃起了希望。

他們也許還有更多選擇。

一藥難求

因?yàn)椴l(fā)癥,張笑的視力不好,爬坡上坎時(shí)還有些顫顫巍巍,但從地鐵站、公交站到協(xié)和醫(yī)院門診樓的那段路卻走得非常穩(wěn)當(dāng)。從1997年被確診為黏多糖貯積癥I型開始,她就一直在北京協(xié)和醫(yī)院就醫(yī)。

在這里,身材小小的張笑是個(gè)“小明星”。從醫(yī)生護(hù)士,到門口保安,許多人都認(rèn)識(shí)她。近20年來,她一直在這里看病,從協(xié)和的老樓看到新樓,從兒科看到物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科。有醫(yī)生打趣:“哪個(gè)醫(yī)生更好說話,笑笑沒準(zhǔn)比我們還清楚?!?/p>

張笑來自一個(gè)普通的職工家庭,為給她看病,家里花費(fèi)甚巨。大專畢業(yè)后,張笑只身“北漂”,在北京一邊工作一邊看病。求醫(yī)多年,她跟很多專家都認(rèn)識(shí),有號(hào)販子看上這一點(diǎn),攛掇她一起倒賣專家號(hào),但她一次也沒同意。

她確實(shí)很需要錢。微薄的工資只夠她在北京基本的生活,要看病、買藥還得想別的辦法。從初中開始,她就有了存錢的習(xí)慣,有時(shí)是五毛一塊,有時(shí)是十塊一百,攢到今天終于湊夠了買艾而贊的錢?!拔揖拖朐谟猩昴艽蛏弦会?,體驗(yàn)一下身體里面有那種酶是什么感覺?!?/p>

能用上藥,能看到特效藥進(jìn)醫(yī)保,是許多罕見病患者的共同愿望。

“我們也經(jīng)常會(huì)覺得沒希望,但每次看到有其他的罕見病進(jìn)入罕見病目錄,或者被納入醫(yī)保了,總會(huì)覺得更有奔頭?!眲⒔鹬嬖V中青報(bào)·中青網(wǎng)記者。他被稱為“濤子哥”,是北京蝴蝶結(jié)結(jié)節(jié)性硬化癥罕見病關(guān)愛中心的負(fù)責(zé)人,也是這種罕見病的患者。

這是一種個(gè)體差異較大的罕見病,常常累及多個(gè)器官和系統(tǒng),很容易被誤診及延誤治療。患者的救命藥是氨己烯酸片(商品名:喜保寧),但在境內(nèi)尚未獲批上市,既沒有廠家生產(chǎn)也沒有商家銷售,大多數(shù)患者只能找人代購。受新冠肺炎疫情影響,一些蝴蝶結(jié)結(jié)節(jié)性硬化癥患者一度還要合著“拼藥”,所幸這一局面從4月底開始逐漸得到緩解。

“‘濤子哥’他們都在堅(jiān)持,我們有什么不能的?!辈⒌偕応P(guān)愛中心發(fā)起人鐘琪(化名)說。她是另一種罕見病——基底細(xì)胞痣綜合征的患者。這是一種常染色體顯性遺傳的罕見病,因?yàn)樘^罕見,許多醫(yī)生都診斷不清楚,她在網(wǎng)上也只找到寥寥幾個(gè)病友。

前幾天,劉金柱和鐘琪都在北京參加了一場(chǎng)罕見病群體的合作交流會(huì)。劉金柱把這種交流活動(dòng)視為罕見病界的武林大會(huì):“就像金庸小說里的幫派,偶爾開武林大會(huì)碰一下,其實(shí)還是應(yīng)該多碰一碰,多交流一下。”

罕見病用藥如何進(jìn)醫(yī)保

在上述罕見病交流活動(dòng)上,各種罕見病患者、病友組織,以及醫(yī)藥企業(yè)、政府機(jī)構(gòu)人士聚集在一起,討論了許多議題。其中,最重要又最敏感的一個(gè)議題是——罕見病用藥該如何納入醫(yī)保?

近年來,全社會(huì)對(duì)罕見病群體的關(guān)注逐漸增多。2018年《第一批罕見病目錄》出臺(tái),2019年全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)成立,此后多項(xiàng)罕見病支持政策不斷出臺(tái)。

蔻德罕見病中心發(fā)布的《中國罕見病醫(yī)療保障城市報(bào)告2020》指出,截至2020年5月18日,以《第一批罕見病目錄》為統(tǒng)計(jì)依據(jù),有38種罕見病藥物被收錄在國家醫(yī)保目錄中,涉及21種罕見病。還有14種“罕見病藥物”(其治療的8種疾病雖然尚未被收錄于《第一批罕見病目錄》,但已經(jīng)是國際社群廣泛認(rèn)可的“罕見病”)也已被納入國家醫(yī)保目錄中。

地方層面在醫(yī)保和醫(yī)療救助上的靈活探索,已經(jīng)成為罕見病保障的重要推動(dòng)力量。據(jù)了解,有4種罕見病(包括戈謝病、龐貝病、BH4缺乏癥和高苯丙氨酸血癥)已被部分省市納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付或醫(yī)療救助中,這在一定程度上緩解了部分地區(qū)罕見病患者的用藥及需求。

例如,山西、湖南、浙江、四川成都等省市已嘗試將部分罕見病藥物納入省級(jí)或市級(jí)大病保險(xiǎn)用藥范圍,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之外的費(fèi)用,由大病保險(xiǎn)來承擔(dān),報(bào)銷額度從幾萬元一年到幾十萬元一年不等。

2015年,浙江省將思而贊等3種罕見病特殊藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍。2018年,浙江又將地拉羅司、醋酸蘭瑞肽等8種罕見病藥物與其他20種藥物一起納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

此外,浙江還在全國第一個(gè)建立省級(jí)統(tǒng)籌的罕見病用藥保障專項(xiàng)基金,按每人每年2元標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行全省統(tǒng)一保障范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一診治規(guī)范、統(tǒng)一用藥管理。據(jù)蔻德罕見病中心測(cè)算,浙江省每年罕見病用藥保障專項(xiàng)基金可用預(yù)算為1.09億元。

不過上述報(bào)告也提醒,目前仍有14種罕見病涉及的所有治療藥物均未被納入我國醫(yī)保目錄,其中高值、特別昂貴的藥物保障問題尤為突出。

前段時(shí)間引起廣泛關(guān)注的70萬元一針的“天價(jià)藥”——諾西那生鈉注射液就是其中的縮影。這是一種罕見病脊髓性肌萎縮癥(SMA)治療的特效藥。在一些國家,這款特效藥已被納入醫(yī)保,或者有其他藥品福利計(jì)劃,購藥成本大大降低。而在中國,因?yàn)檫@款藥在2019年2月才獲批上市,錯(cuò)過了參加當(dāng)年醫(yī)保談判的機(jī)會(huì),沒能納入醫(yī)保。

如何摸清“家底”

對(duì)于上述SMA“天價(jià)藥”的問題,國家醫(yī)保局曾回應(yīng)稱,“除了藥物的原材料、研發(fā)成本等,藥企也會(huì)考慮利潤問題”,該藥處于市場(chǎng)壟斷,已被納入醫(yī)保談判日程。暫未拿到醫(yī)保談判“入場(chǎng)券”的諾西那生鈉注射液原研藥企渤健公司也公開表示,正在積極爭取推動(dòng)罕見病藥物進(jìn)入醫(yī)保。

罕見病用藥納入醫(yī)保,是大多數(shù)罕見病患者的共同心愿,但從醫(yī)保的角度考慮,罕見病用藥支付仍然是個(gè)復(fù)雜的決策過程。病人有多少?都在哪里?有哪些用藥需求?在決定是否納入醫(yī)保前,一系列問題都等著回答。

2010年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)遺傳學(xué)分會(huì)將罕見病定義為患病率低于50萬分之一的疾病,或新生兒發(fā)病率低于萬分之一的遺傳病。北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文表示,照此估算,我國罕見病患者大約有2000萬人,這是一個(gè)龐大的弱勢(shì)群體,其治療所需“孤兒藥”(罕見藥,用于預(yù)防、治療、診斷罕見病的藥品)的可及性亟待提高,罕見病的法律制度設(shè)計(jì)、政策應(yīng)對(duì)等方面也遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)需要。

一系列問題不僅困擾著政策研究者,也是許多罕見病患者及家屬的關(guān)切。

90后王軍的小侄女是戈謝病患者,他從2016年開始積極參與戈謝病防治的社會(huì)倡導(dǎo)工作。他的家鄉(xiāng)山西,已經(jīng)將戈謝病治療藥物納入省級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌。但他有些遺憾地告訴記者:“我們能聯(lián)系到的病友大概就三四百人?!倍窗l(fā)病概率估算,全國應(yīng)該有戈謝病患者上千人,“但這些人在哪兒,我們不知道”。

劉金柱接觸了很多罕見病患者及家屬。他說,因?yàn)榇蠖鄶?shù)罕見病都是遺傳疾病,所以很多父母都不愿暴露自己或者孩子的身份,也不太愿意參與病友組織的交流活動(dòng)。

鐘琪則有更直接的擔(dān)心——公開身份后會(huì)影響本職工作。她是一位公務(wù)員,此前多年體檢結(jié)果都沒有異常。她還一度為罕見病感到自卑和愧疚,“感覺自己欺騙組織了”。但她后來才了解到,許多醫(yī)生也不了解她最后確診的基底細(xì)胞痣綜合征?!皫臀掖_診的醫(yī)生也就接觸過2個(gè)病例?!?/p>

中國罕見病聯(lián)盟發(fā)布的《2019年中國罕見病綜合社會(huì)調(diào)研》顯示,在對(duì)全國44761名醫(yī)務(wù)工作者開展調(diào)研后發(fā)現(xiàn),有65.9%的受訪者不了解罕見病,38.5%的受訪者從未診治過罕見病,只有12.5%的受訪者熟悉國家罕見病政策,有43.1%的受訪者表示罕見病醫(yī)療信息獲取困難。

怎么摸清罕見病群體的“家底”?在8月22日舉行的2020第二屆罕見病合作交流會(huì)上,北京協(xié)和醫(yī)院黨委書記、副院長張抒揚(yáng)教授指出,出臺(tái)罕見病目錄、開展病患大數(shù)據(jù)分析和打造全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng),是近年來為支持罕見病群體在頂層設(shè)計(jì)上推出的三大舉措。

據(jù)介紹,國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局已組建由全國324家醫(yī)院組成的罕見病診療協(xié)作網(wǎng):由北京協(xié)和醫(yī)院提供多學(xué)科綜合診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療支持,32家省級(jí)牽頭醫(yī)院接收區(qū)域轉(zhuǎn)診,實(shí)施診療方案;291家成員醫(yī)院進(jìn)行患者初診判斷,匯總上報(bào)病情。

此外,國家衛(wèi)健委指導(dǎo)建立了中國罕見病診療服務(wù)信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)病例直報(bào),目前已有40余萬條罕見病診療服務(wù)信息。北京協(xié)和醫(yī)院還率先建設(shè)了罕見病臨床隊(duì)列研究和注冊(cè)登記系統(tǒng),從2016年12月運(yùn)行至今,已有54840例罕見病注冊(cè)登記檔案。

“只有深入了解全國罕見病發(fā)病基數(shù)、哪些疾病相對(duì)高發(fā),了解哪些疾病更易致殘、致貧、危及生命,才能向國家建言獻(xiàn)策,有助于國家合理科學(xué)作出規(guī)劃?!睆埵銚P(yáng)說。

怎么跑贏用藥“最后一公里”

對(duì)于患者規(guī)模的數(shù)據(jù),賽諾菲特效藥事業(yè)部罕見病與罕見血液病疾病業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人俞蕾也非常關(guān)心。在她看來,一些罕見病用藥若想享受醫(yī)保談判資格,還需要經(jīng)過清晰的基金測(cè)算,這就需要患者數(shù)據(jù)。

賽諾菲在罕見病領(lǐng)域耕耘多摸清“家底”年,研發(fā)了治療戈謝病、龐貝病、“漸凍癥”、多發(fā)性硬化等罕見病的特效藥,從1999年開始與慈善組織合作,為一批戈謝病患者提供無償藥品援助20年。

“之前是很孤獨(dú)的,那個(gè)其實(shí)未必是一個(gè)可持續(xù)的東西?!庇崂僬J(rèn)為,對(duì)于罕見病用藥問題,最關(guān)鍵的還是要建立可持續(xù)的模式,其中的關(guān)鍵是政府、企業(yè)和患者都要付出最大的努力,建立起“1+N”多方共付的合作模式。

這也是業(yè)內(nèi)較為認(rèn)可的罕見病用藥支付保障模式,其中“1”指的是醫(yī)保,“N”指的是其他途徑。

病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)秘書長王奕鷗認(rèn)為,任何一方都無法獨(dú)自解決罕見病的挑戰(zhàn),需要“價(jià)值共創(chuàng)”的合作,患者、醫(yī)生、政府、企業(yè)等,可以探索不同模式,推動(dòng)各相關(guān)方共同參與,通力合作。

自2018年發(fā)起設(shè)立以來,病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)的罕見病醫(yī)療援助工程已募集700余萬元善款,幫助500余名罕見病患者。據(jù)王奕鷗介紹,這項(xiàng)工程能在已有罕見病保障政策的地區(qū)發(fā)揮作用,比如在貧困家庭自付費(fèi)用10萬元上限封頂?shù)那闆r下,該工程提供上限為5萬元的援助金,作為政府的補(bǔ)充力量。

俞蕾提到,在醫(yī)保壓力較大的情況下,引入商業(yè)保險(xiǎn)的合作很值得嘗試。普惠型商業(yè)保險(xiǎn)也可以保障罕見病等重大疾病的治療,但前提是很高的參保率,這就需要政府機(jī)構(gòu)的參與。

事實(shí)上,此類嘗試已經(jīng)在廣東佛山悄然開始。今年1月1日起,佛山實(shí)施商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“平安佛醫(yī)?!保?020年該保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為185元/人/年,可最高報(bào)銷239.6萬元。有別于一般商業(yè)保險(xiǎn),該保險(xiǎn)不排除兒童、高齡老人、已患病人群(含重大疾病患者),無等待期、無目錄限制,保障范圍涵蓋住院及門診慢性病種、門診特定病種和癌癥特藥。

作為藥企人士,俞蕾坦言“1+N”模式中的“1”(醫(yī)保政策)是最重要的:“沒有這個(gè)‘1’,剩下的是很難集合成力量的?!?/p>

百濟(jì)神州中國區(qū)總經(jīng)理兼公司總裁吳曉濱也認(rèn)為,要解決罕見病用藥的保障問題,最重要但也最難的還是政策層面的推動(dòng)。

如果從事罕見病用藥研制的人很少,又沒有醫(yī)保,藥企也沒辦法研發(fā)藥品。在他看來,罕見病人群規(guī)模小,但罕見病用藥所需要的研發(fā)時(shí)間、資金和費(fèi)用可一樣都不少,急需特殊政策來幫助簡化審批流程。

“發(fā)達(dá)國家都有政策,我們國家現(xiàn)在在逐漸建立這個(gè)政策,可以再快一點(diǎn)。”他說。(記者 王林)


編輯:王亦凡

關(guān)鍵詞:罕見 醫(yī)保 用藥 患者


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