幾年前，一位老年女性患者來看皮膚腫瘤專家門診，我參與了會診。最初我并未發(fā)現(xiàn)她的皮膚有什么問題，反倒是她精致的妝容和一臉焦慮讓我印象深刻。通過詢問病史我了解到，大概1年前，她一側(cè)下眼瞼出現(xiàn)了一個黑色皮疹，并逐漸增大。出于對自身容貌的關(guān)注，她注意到了這個皮疹。來就診時那個黑點雖然只有2~3毫米，可她已經(jīng)輾轉(zhuǎn)到過北京多家醫(yī)院皮膚科，專家都認(rèn)為皮損太小，病程太短，良性可能性大，鑒于部位特殊，建議她觀察就好。

但是，這個黑點總是讓她惴惴不安。對自身形象的在意和性格上的細(xì)致，令她十分糾結(jié)——如果皮損是良性的，貿(mào)然手術(shù)就太不值得了；但如果是惡性的，就這樣觀察等待著，情況只會越來越糟，將來再做手術(shù)對健康和美觀的影響更大，甚至可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。看得出來，患者極其渴望得到準(zhǔn)確、早期且無創(chuàng)的診斷建議。這對于我們皮膚科醫(yī)生來講確實很難，像這樣皮損太小、形態(tài)不典型的情況，一般我們只能通過病史綜合推測可能是什么診斷。

基于長期對皮膚癌篩查的經(jīng)驗積累，我覺得這個皮損有可能是基底細(xì)胞癌，但最終確診還需要病理結(jié)果。鑒于外院一些專家已經(jīng)考慮為良性，如果我的意見不同，認(rèn)為是惡性，讓患者做手術(shù)，一旦最終病理結(jié)果是良性，這對患者的外觀和心理上都會造成影響。

因此，我也備感壓力。我給她做了皮膚鏡檢查，試圖通過這項技術(shù)發(fā)現(xiàn)一些額外的臨床信息。在鏡下并未見到基底細(xì)胞癌典型的皮膚鏡特征，但通過反復(fù)分析比較，我發(fā)現(xiàn)這個皮損與其他一些良性色素性的損害相比，顏色和血管形態(tài)都有特殊性，再結(jié)合患者的臨床和病史，我更加傾向于這就是一個惡性皮損，基底細(xì)胞癌可能性大。

那時候我才剛晉升主治醫(yī)師不久，患者在別的醫(yī)院也做過皮膚鏡檢查，無人考慮惡性，因此我的信心很不足。但我覺得還是應(yīng)該把我的考慮跟患者充分溝通，于是建議她盡早手術(shù)并做病理檢查。

患者認(rèn)為我的專業(yè)態(tài)度令她信任，決定接受手術(shù)。術(shù)后病理證實，這確實是一個基底細(xì)胞癌，由于發(fā)現(xiàn)得早，手術(shù)既可以達(dá)到治愈，又有良好的美容效果。術(shù)后患者非常感激，感謝我們能幫她做出人生中的這一重要抉擇。

還有一個病例也讓我印象深刻。

患者是一位40歲的女性，她因左側(cè)額頭一顆“小黑痣”就診。這個“小黑痣”大概有8年時間了，就醫(yī)主要是因為近日看到過一些皮膚癌的報道，她擔(dān)心這個“黑痣”有問題。由于這顆“黑痣”只有2-3毫米大小，平時也無增大變化的過程和任何不適，我們門診首診的醫(yī)生初步診斷“色素痣”，鑒于患者篩查皮膚癌，故給其開具了皮膚鏡檢查。當(dāng)找到我給患者分析其皮膚圖像時，我發(fā)現(xiàn)這個皮損皮膚鏡圖像與一般色素痣不同，皮膚鏡下確實考慮基底細(xì)胞癌，建議其手術(shù)切除并行組織病理檢查，隨后病理證實為基底細(xì)胞癌。

患者術(shù)后復(fù)診時，她左側(cè)顳部的一個“小黑點”引起了我的注意，這個“小黑點”是在剛切除的基底細(xì)胞癌旁邊，非常小，只有1-2毫米，這顆皮損具體病史多久她自己并不清楚，也未在意，我想患者是一位年輕女性，32歲的年紀(jì)就發(fā)生基底細(xì)胞癌確實很少見，更何況長兩處，因為基底細(xì)胞癌等皮膚癌主要發(fā)生于中老年人，且多單發(fā)，因此帶著疑問我仔細(xì)追問患者既往史，特別問她有沒有過多的日光暴露或是放射線的接觸史，最后她回憶起在出生不久曾因額面部的血管瘤，做過一種“電烤”治療，具體不詳，也是聽她母親回憶說起過。

了解到這些信息，我高度懷疑患者顳部的這小黑點也是基底細(xì)胞癌，隨后給患者也完善了皮膚鏡檢查，但這例皮損確實太小，皮膚鏡下信息也不夠，但綜合分析患者臨床資料，考慮可能是由于她局部皮膚有過放射線接觸史，這種皮膚背景有可能使年輕人就發(fā)生皮膚癌，甚至多發(fā)。因此建議患者還是繼續(xù)手術(shù)，最終病理也得到確診。由于早期診斷、及時治療，這例患者也達(dá)到治愈且良好的美容效果。

這些臨床經(jīng)歷讓我深刻體會到，醫(yī)生面對的不單單是疾病本身，還要考慮到患者是有思想和情感的個體。在進(jìn)行疾病診斷時，不光要全面了解眼前的資料，還要挖掘潛在的信息，多維度立體化的診斷才能準(zhǔn)確率高，才能幫到患者。而作為醫(yī)生，我們必須時刻秉持高度的責(zé)任感和耐心、細(xì)致，因為有時候，我們的一個臨床決策很可能會影響患者一生。與此同時，身為醫(yī)生，更需要不斷努力，學(xué)習(xí)最新的專業(yè)知識和技術(shù)，這樣才能幫患者少走彎路。

（李薇薇系北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師）