近日，國家醫(yī)保局舉辦智慧醫(yī)保解決方案大賽頒獎典禮，北京惠及智醫(yī)科技有限公司（以下簡稱惠及智醫(yī)）所提交的“基于全病歷的DRG分組關鍵信息監(jiān)管”方案從全國133家知名企業(yè)的156個參賽團隊中脫穎而出，獲得精確醫(yī)保決策賽道第一名，全國一等獎。

圖1 北京惠及智醫(yī)科技有限公司首席科學家吳及教授在頒獎現(xiàn)場領獎

圖2 北京惠及智醫(yī)科技有限公司獲得智慧醫(yī)保大賽一等獎證書和獎杯

厚積薄發(fā)，惠及智醫(yī)打造 “智慧醫(yī)?！睒藯U

2021年，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，旨在進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側改革，推動醫(yī)保支付高質量發(fā)展。在DRG付費結算過程中，DRG分組是付費結算流程中的關鍵環(huán)節(jié)，而DRG分組本身受到診斷、手術等眾多關鍵信息的影響。這些關鍵信息的不準確將直接導致DRG分組異常，進而影響整個醫(yī)保支付結果。

清華大學與科大訊飛在人工智能領域進行了長達15年的合作研發(fā)，取得了一系列突破性成果，2017年雙方共同研發(fā)的智醫(yī)助理醫(yī)考機器人，以456分高分成功通過了國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試綜合筆試測試；面對醫(yī)療醫(yī)保國家大健康戰(zhàn)略規(guī)劃和民生痛點問題，雙方于2020年共同成立面向醫(yī)療醫(yī)保的核心技術成果轉化公司—惠及智醫(yī)。

針對DRG分組依賴關鍵信息不準確這個行業(yè)痛難點，惠及智醫(yī)團隊提出了AI解決方案——“基于全病歷的DRG分組關鍵信息深層監(jiān)管”，借助人工智能技術對全病歷信息的解析理解能力和知識推理能力，針對每一個分組關鍵信息都實現(xiàn)了全維度深層次監(jiān)管。推廣該方案，將有助于推進DRG分組關鍵信息監(jiān)管體系的完善與優(yōu)化，為醫(yī)?；鸸芾砼c使用提供有力的監(jiān)管保障。

深耕細作，人工智能為“醫(yī)保”保駕護航

事實上，惠及智醫(yī)團隊深耕智慧醫(yī)療領域多年，凝聚創(chuàng)新力量、集聚創(chuàng)新優(yōu)勢，著力通過人工智能技術，打破醫(yī)療數(shù)據(jù)孤島，對醫(yī)保患者全量診療數(shù)據(jù)開展AI醫(yī)學內涵邏輯審核，提供醫(yī)保基金結算人工智能審核服務，提升基金監(jiān)管和審核、稽核的精準性和醫(yī)學專業(yè)性，幫助破解醫(yī)保基金監(jiān)管長期存在的“人力不足、能力不足、手段不足”難題，為醫(yī)保智能化蝶變升級貢獻AI力量。

惠及智醫(yī)基于醫(yī)學文本內涵語義解析、醫(yī)學知識圖譜、藥學知識圖譜等多種人工智能前沿技術，構建AI臨床合理診療審核模型。通過對醫(yī)療機構臨床診療行為、參保人員全量診療數(shù)據(jù)以及醫(yī)療費用結算數(shù)據(jù)的內涵理解和分析，對病例的臨床診療合理性進行分析判斷，對患者的診療過程中涉及的藥品、檢驗檢查和治療項目的合理性和適度性進行AI審核，識別嚴重偏離臨床正常診療過程的處方、檢查（檢驗）和治療行為，精準識別疑似不合理診療線索。核心功能包括：AI+醫(yī)保管理政策審核、AI+過度診療審核、AI+欺詐騙保審核，包含“事前提醒”“事中預警”和“事后監(jiān)管和分析”三種應用場景。

在應用落地上，惠及智醫(yī)的醫(yī)保AI控費解決方案已經(jīng)在山西省呂梁市116家醫(yī)療機構進行推廣示范應用，相關工作受到了山西省醫(yī)保局及國家醫(yī)保局的肯定。未來，將進一步在云南普洱、安徽合肥、江蘇南京、浙江杭州等地推廣應用。

醫(yī)保數(shù)字化轉型關乎民眾健康保障，既是助力實現(xiàn)醫(yī)保改革發(fā)展的需要，更是促進解決新時代醫(yī)保發(fā)展不平衡、不充分主要矛盾的需要。在全國加快形成醫(yī)保信息化“一盤棋”格局的當下，惠及智醫(yī)將緊跟時代發(fā)展，堅持從問題導向、需求導向、效果導向出發(fā)，積極探索以更先進的醫(yī)療數(shù)字化理念、更成熟的醫(yī)療人工智能技術手段，賦能“三醫(yī)聯(lián)動”，助力“健康中國”。