黨的二十大報(bào)告指出：“推進(jìn)健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置?！北ｋU(xiǎn)業(yè)要深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)，堅(jiān)持以人民為中心理念，協(xié)同推進(jìn)健康保險(xiǎn)與健康管理高質(zhì)量發(fā)展。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的功能，持續(xù)推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切合作，更好地服務(wù)我國多層次醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。

從宏觀醫(yī)療體系建設(shè)看，“惠民?！笔巧虡I(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的服務(wù)創(chuàng)新。“惠民?！?，即城市定制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在滿足人民群眾的醫(yī)療保障方面，得到了社會(huì)各界的認(rèn)可，同時(shí)也促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)的產(chǎn)品創(chuàng)新。作為健康保障方式選項(xiàng)之一，“惠民保”越來越受到廣大居民的歡迎，其普惠性、投保門檻低、保額高、價(jià)格可接受，能夠有效降低居民醫(yī)保目錄和醫(yī)保目錄外高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為參保人提供了高層次的醫(yī)療費(fèi)用保障，彌補(bǔ)了多層次醫(yī)療保障體系缺口，現(xiàn)已覆蓋了全國百余個(gè)城市。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，保險(xiǎn)業(yè)已在27個(gè)省份參與112個(gè)“惠民?！表?xiàng)目，總參保人數(shù)超7000萬人，其中60歲以上的老年人超2000萬。

從微觀健康管理實(shí)踐看，部分地區(qū)“惠民?！睒I(yè)務(wù)承保重點(diǎn)保障醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用，特別是將特藥、新型診療技術(shù)等納入保障范圍，解決人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康管理的需求。同時(shí)，《健康保險(xiǎn)管理規(guī)定》允許在不超過凈保費(fèi)20%的范圍內(nèi)，向被保險(xiǎn)人提供健康管理服務(wù)，提升健康水平，降低醫(yī)療發(fā)生率。因此，部分地區(qū)惠民保業(yè)務(wù)也積極提供健康管理服務(wù)，滿足人民群眾的健康保障需求。

從“惠民?！睒I(yè)務(wù)的未來發(fā)展看，建議有關(guān)部門可以考慮出臺(tái)相關(guān)支持政策，提升業(yè)務(wù)經(jīng)營的規(guī)范性和可持續(xù)性?！盎菝癖！币獙?shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，要找到產(chǎn)品成本、服務(wù)質(zhì)量、可持續(xù)能力間的平衡點(diǎn)。一要找準(zhǔn)業(yè)務(wù)定位，遵循市場規(guī)律，準(zhǔn)確把握政府與市場的關(guān)系。二要結(jié)合群眾的現(xiàn)實(shí)需求和支付能力，開發(fā)能切實(shí)滿足群眾保障需求的產(chǎn)品。三要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，不斷提升產(chǎn)品定價(jià)的科學(xué)性。

“惠民保”要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，要科技賦能提升數(shù)字化管理水平。使用特藥服務(wù)、健康咨詢，要發(fā)展“智慧醫(yī)療 + 商業(yè)保險(xiǎn)”的模式。一是相關(guān)部門應(yīng)給予必要的數(shù)據(jù)支持，支持保險(xiǎn)公司提升保障方案的科學(xué)性、精準(zhǔn)性和智能化；二是積極探索利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)線上快速理賠，增強(qiáng)人民群眾獲得感。三是規(guī)范銷售行為，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

醫(yī)療管理是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過對其醫(yī)療保險(xiǎn)客戶或醫(yī)療服務(wù)客戶開展系統(tǒng)的健康管理，以數(shù)據(jù)資源為支撐，達(dá)到有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展，降低出險(xiǎn)概率和實(shí)際醫(yī)療支出，從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)賠付損失的目的。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂最經(jīng)濟(jì)適用處方協(xié)議，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)客戶可以享受到較低的醫(yī)療費(fèi)用，從而減輕保險(xiǎn)公司的理賠支出?？梢韵嘈牛S著保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作不斷充實(shí)，健康保險(xiǎn)+健康管理逐步發(fā)展成為我國多層次醫(yī)療保障體系專門的系統(tǒng)方案和營運(yùn)業(yè)務(wù)模式，賦能傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，提供健康保險(xiǎn)+健康管理直接面向所需要的個(gè)體需求，提供系統(tǒng)專業(yè)的健康管理服務(wù)，一定會(huì)惠及廣大人民群眾。

健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展，從微觀看，個(gè)體會(huì)得到精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)，比如健康體檢結(jié)果，建立專屬健康檔案，給出健康狀況評估，并有針對性提出個(gè)性化健康管理方案（處方），據(jù)此，由專業(yè)人士提供一對一咨詢指導(dǎo)和跟蹤輔導(dǎo)服務(wù)，使客戶從社會(huì)、心理、環(huán)境、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)角度得到全面的健康維護(hù)和保障服務(wù)。健康管理是以預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生命質(zhì)量為目的，針對個(gè)體及群體進(jìn)行健康教育，提高自我管理意識(shí)和水平，并對其生活方式相關(guān)的健康危險(xiǎn)因素，通過健康信息采集、健康監(jiān)測、健康評估、個(gè)性化健康管理方案、健康干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過程和方法，可減少保險(xiǎn)費(fèi)用支出，實(shí)現(xiàn)惠民利民的目的。

我這次來深圳，去了這次論壇的協(xié)辦方華瑞同康生物技術(shù)有限公司進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)，我感受很深的是，公司通過對血清中TK1含量的檢測，準(zhǔn)確提供人體細(xì)胞增殖的動(dòng)態(tài)變化信息，進(jìn)行腫瘤風(fēng)險(xiǎn)篩查，為預(yù)防腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供持續(xù)的保障，實(shí)踐了世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的腫瘤預(yù)防策略。因此，采取必要的、更早的篩查防護(hù)，是保障人民群眾身體健康，減少巨額醫(yī)藥費(fèi)用支出，防范患重大疾病非常有效的方式。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要積極與這類健康管理機(jī)構(gòu)合作，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息的交流，利用其篩查情況，有針對性地加強(qiáng)創(chuàng)新，設(shè)計(jì)出更合適的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)服務(wù)，提高保障能力。

健康管理是對個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。它是通過所收集的大量的個(gè)人健康信息，分析建立生活方式、環(huán)境、遺傳等危險(xiǎn)因素與健康狀態(tài)之間的量化關(guān)系，數(shù)據(jù)要素化，為保險(xiǎn)公司預(yù)測個(gè)人在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生某種特定疾病或因?yàn)槟撤N特定疾病導(dǎo)致死亡的可能性，并據(jù)此按人群的需求提供有針對性的控制與干預(yù)，以幫助政府、企業(yè)、保險(xiǎn)公司和個(gè)人，用最小的成本達(dá)到最大的健康效果。

目前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能損失收入保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。截至2022年底，我國經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司共有156家，在售產(chǎn)品超過7000個(gè)，覆蓋人數(shù)超過7億人，實(shí)現(xiàn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入8942.3億元，賠付支出3649.6億元，為參保人積累了1.6萬億元的長期健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。此外，保險(xiǎn)業(yè)還積極承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，覆蓋12.2億城鄉(xiāng)群眾，累計(jì)賠付超過7千萬人次，各地參保群眾大病報(bào)銷比例提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，覆蓋人口累計(jì)超過1億。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與了絕大多數(shù)國家級試點(diǎn)項(xiàng)目和地方自主試點(diǎn)項(xiàng)目，服務(wù)質(zhì)量和效果得到了地方政府的高度認(rèn)可，群眾的滿意度也大幅提升。

回顧我國商業(yè)健康保險(xiǎn)近40年的發(fā)展歷程，每一進(jìn)步都與國家醫(yī)療體制改革相關(guān)，商業(yè)健康保險(xiǎn)深入?yún)⑴c多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，都與相關(guān)部委的政策支持和供給側(cè)結(jié)構(gòu)性深化改革密不可分。近年來，國家出臺(tái)了多項(xiàng)醫(yī)療政策，引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度參與醫(yī)療體系建設(shè)，特別是國家財(cái)稅政策的持續(xù)加持，個(gè)稅優(yōu)惠政策覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)等，對保險(xiǎn)公司來說，是難得的發(fā)展機(jī)遇。建議衛(wèi)生管理部門要重視利用生物科技手段，支持健康管理機(jī)構(gòu)開展的重大疾病早期篩查工作的研究、應(yīng)用和推廣，盡“早”有效保護(hù)人民群眾的身體健康。我也真心希望保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與健康管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療系統(tǒng)和衛(wèi)健委等相關(guān)部門通力合作，全面發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的功能與作用，提供更為全面和精準(zhǔn)的保險(xiǎn)保障服務(wù)，為建設(shè)人民滿意的多層次醫(yī)療保障體系而不懈奮斗！

（該文系作者在2023健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展大會(huì)上的講話）