“現(xiàn)金病人”治出來的大處方

　　醫(yī)保病人看病需先刷醫(yī)保卡，非當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保病人，無卡可刷，看病只能自己先墊錢。這些病人，被醫(yī)院稱為“現(xiàn)金病人”。

　　現(xiàn)在，醫(yī)保部門對醫(yī)院大多實(shí)行了醫(yī)保費(fèi)用的定額管理，同時(shí)進(jìn)行自費(fèi)比例的控制管理。但是，跨省的異地醫(yī)保人員或公費(fèi)醫(yī)療等形式上的自費(fèi)患者等，表面都是“現(xiàn)金病人”。他們既不占用醫(yī)院的醫(yī)保定額指標(biāo)，也無妨上級對醫(yī)院自費(fèi)比例的管控，因此，這些病人最受醫(yī)院的歡迎，最容易被“高大上”的“大藥方”給自費(fèi)了。

　　例如，上述的湖北省社科院院長宋亞平，只是初期的感冒，也不發(fā)燒，卻被醫(yī)生開了醫(yī)保目錄范圍外的抗生素。后來，咨詢了專家，得知一般的感冒根本不需要用這種抗生素。

　　跨省異地醫(yī)保的病人，也經(jīng)常這般地“被自費(fèi)”。前不久，有位患者在武漢住院后，僅一種非醫(yī)保目錄內(nèi)的抗生素，就被自費(fèi)了7000多元。“醫(yī)生事先沒有告訴我這種藥是不能報(bào)銷的。”他說。有些醫(yī)保定額管理壓力較大的醫(yī)院，正是靠這部分“現(xiàn)金病人”來調(diào)節(jié)和維持醫(yī)院總費(fèi)用平衡的。一些“高大上”的著名醫(yī)院，主要病源正是來自各地的“現(xiàn)金病人”。

　　而實(shí)際情況是，現(xiàn)在幾乎人人都是醫(yī)保病人，只不過因?yàn)榉N種原因，有些人形式上是“現(xiàn)金病人”，當(dāng)他們把異地的醫(yī)療費(fèi)用拿回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門報(bào)銷后，就經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，報(bào)銷的比例有時(shí)很低。原因之一，是用了目錄范圍外的藥品等，而使用這些藥品時(shí)，醫(yī)生并沒有事先告知。

　　無論是門診或住院，管理部門都要求醫(yī)生事先告知患者，哪些藥和治療費(fèi)用是自費(fèi)的，但實(shí)際情況是，有的做到了，有的沒做到，或者沒有完全做到位，至少對“現(xiàn)金病人”沒有完全做到。

　　算不清的“打折”

　　“政策報(bào)銷比”與“實(shí)際報(bào)銷比”咋差那么多？

　　在全民醫(yī)保體系基本建立的今天，看病貴的“痛感”明顯，不僅因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)的總價(jià)居高不下，還在于患者的“實(shí)際報(bào)銷比”常常明顯低于“政策報(bào)銷比”。

　　所謂“政策報(bào)銷比”，是指剔除了自費(fèi)部分后的報(bào)銷比例；而“實(shí)際報(bào)銷比”是包含了自費(fèi)部分的報(bào)銷比例——患者的直接感受是來自這里的，他們只認(rèn)“花出去多少錢，報(bào)回來多少錢”這筆賬。

　　轉(zhuǎn)診、大醫(yī)院自費(fèi)比例高

　　現(xiàn)在，我國基本實(shí)現(xiàn)了人人醫(yī)保，這是歷史的巨大進(jìn)步。但是，醫(yī)?？床。坏扔谧约翰恍枰湾X。

　　這是某省會城市部分三甲醫(yī)院2014年住院病人自費(fèi)比例的數(shù)據(jù)：新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)診到省會三甲醫(yī)院就診的，自費(fèi)率為57.93%；轉(zhuǎn)診到省會城市的城鎮(zhèn)職工，自費(fèi)率36.48%；省會城市自身的醫(yī)保職工，自費(fèi)率24.54%。無論是哪種情況，患者的“實(shí)際報(bào)銷比”都低于“政策報(bào)銷比”。什么原因？

　　湖北省衛(wèi)計(jì)委要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的使用量和銷售額不低于80%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用量和銷售額比例為40%至50%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用量和銷售額比例為25%至30%?；舅幬?，是醫(yī)?？梢匀繄?bào)銷的藥品。

　　武漢著名的協(xié)和醫(yī)院和同濟(jì)醫(yī)院，目前都只有部分科室接受醫(yī)保病人的就診，多數(shù)科室并非醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療單位。

　　轉(zhuǎn)診的層級越高，報(bào)銷的比例就越低，這是轉(zhuǎn)診的原則。以湖北當(dāng)陽新農(nóng)合農(nóng)民為例，如果在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院就醫(yī)，800元以內(nèi)可全部報(bào)銷，800元以上則報(bào)銷85%；如果轉(zhuǎn)診到省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例就降為45%至55%。

　　級別高的醫(yī)院，基本藥物的使用比例就會相對較低；而轉(zhuǎn)診到高級別的醫(yī)院，報(bào)銷的比例也會因轉(zhuǎn)診而“打折”?；舅幬镉玫蒙倭?，自費(fèi)的藥物和檢查治療等，就可能會多用。還有，材料費(fèi)有的不能報(bào)銷，有的只報(bào)一小部分。如果是跨省異地的病人，還有可能因?yàn)椴煌貐^(qū)的政策和醫(yī)療價(jià)格上的差異，導(dǎo)致病人個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，等等。這樣綜合下來以后，“實(shí)際報(bào)銷比”會低于“政策報(bào)銷比”。

　　同樣的手術(shù)懸殊的收費(fèi)

　　同樣是痔瘡手術(shù)，此院收費(fèi)近4萬元，彼院只需1萬元；此醫(yī)院術(shù)后要上導(dǎo)尿和引流管，彼醫(yī)院不用，不僅省費(fèi)用，患者也少痛苦；從麻醉的環(huán)節(jié)看，前者半身麻醉，后者只局部麻醉；從術(shù)后消炎環(huán)節(jié)看，前者持續(xù)一周以上，每天掛一些“高大上”的靜脈注射液，后者一般只掛兩天；前者對傷口不做任何局部的處理，后者堅(jiān)持每天用廉價(jià)的中藥，對傷口進(jìn)行局部的消炎……超出很多人想象的是，一個(gè)很普通的手術(shù)，不同的醫(yī)院，手術(shù)的路徑和收費(fèi)，竟有如此大的差別。

　　醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，彈性還是很大的。對此，有人建議，對一些常見病，醫(yī)保可試行病種的定額管理。高于定額的費(fèi)用，不能全部由患者來承擔(dān)，醫(yī)院也要承擔(dān)一部分；低于標(biāo)準(zhǔn)的，療效經(jīng)過患者簽字認(rèn)可的，可以對醫(yī)院實(shí)行獎勵。要讓醫(yī)院也產(chǎn)生少花錢、看好病的動力。

　　并非無解方程式

　　控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，是醫(yī)改必須啃下的硬骨頭。

　　武漢市中心醫(yī)院副院長楊國良和武漢市第五醫(yī)院黨委副書記崔水保建議，政府應(yīng)另外適當(dāng)投入，通過購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的途徑，補(bǔ)充解決大病治療費(fèi)的問題，避免少數(shù)大病患者過多占用多數(shù)醫(yī)保人員的參保費(fèi)用。同時(shí)，要提高參保人員一般疾病的實(shí)際報(bào)銷比例，從面上減輕看病貴的“痛感”。

　　此外，不少人認(rèn)為，現(xiàn)行的藥品政府采購體制，容易形成某種新的價(jià)格壟斷，不利于降低藥價(jià)。這種背景下，甚至出現(xiàn)了某些醫(yī)院的藥價(jià)高過藥店價(jià)格的現(xiàn)象。對此，湖北現(xiàn)在允許二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索以帶量采購的方式與藥品企業(yè)進(jìn)行議價(jià)采購，藥品議價(jià)以全省二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)格為議價(jià)基準(zhǔn)，其最終采購價(jià)格不得超過基準(zhǔn)價(jià)格；執(zhí)行藥品零加成政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按藥品的實(shí)際采購價(jià)格銷售。未執(zhí)行藥品零加成政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以實(shí)際采購價(jià)格按照國家和省價(jià)格主管部門規(guī)定的作價(jià)方法加成后銷售。

　　堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，看病貴，就不會成為一個(gè)無解方程式。記者 顧兆農(nóng) 付 文

　　(文中部分患者的姓名為化名)