作者：中日醫(yī)院耳鼻喉科 趙宇、楊大章

眩暈，作為一個(gè)獨(dú)立而復(fù)雜的臨床癥狀，一直是困擾臨床醫(yī)生和患者的一大難題。眩暈的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及的器官、解剖部位繁多，往往需要神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科，甚至是內(nèi)科醫(yī)生共同參與才能初步確定診治方向。也正因如此，越來越多的綜合醫(yī)院開始成立單獨(dú)的眩暈中心，由多科醫(yī)生共同出診，解決患者的眩暈難題。耳石癥約占外周性眩暈的30%，近年來被越來越多的患者所關(guān)注，隨著對它的關(guān)注度不斷提高，其“可怕程度”也往往被人高估。

耳朵里的小石頭藏在哪兒？為什么有些人會因這個(gè)小石頭困擾？

耳石是內(nèi)耳的碳酸鈣結(jié)晶，它是人內(nèi)耳橢圓囊斑及球囊斑上的正常結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)利用其較大的慣性感受人的直線加速度。在外傷等原因的刺激下，從正常的位置脫落，掉入了不應(yīng)該去的半規(guī)管，并在那里面因?yàn)橹亓Φ淖饔枚h蕩，人就會引起眩暈的癥狀。

耳石癥患者通常在體位變動(dòng)過程中誘發(fā)，多為在床上翻身或者躺下、坐起時(shí)發(fā)作?；颊咦杂X突然被一股巨大的力量拽向一側(cè)，同時(shí)出現(xiàn)明顯的視物旋轉(zhuǎn)或晃動(dòng)感，隨即不敢睜眼。眩暈的發(fā)作時(shí)間通常為數(shù)秒至兩分鐘不等，多數(shù)患者可出現(xiàn)副交感神經(jīng)刺激癥狀，如惡心、嘔吐、四肢發(fā)涼、出冷汗、排便感等。在眩暈結(jié)束后，因?yàn)橥庵苎灠l(fā)作所帶來的頭暈、惡心、走路不穩(wěn)等不適可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。病情嚴(yán)重者可因不敢起身而呈強(qiáng)迫臥位。

耳石癥好發(fā)于40-50歲人群，女性約為男性的2倍，文獻(xiàn)中報(bào)道的發(fā)病率為13-64/10萬不等。其正式名稱為“良性陣發(fā)性位置性眩暈”。第一個(gè)形容詞即為“良性”，可見其對人體并無大害。

之所以很多患者懼怕耳石癥的發(fā)作，是因?yàn)槠浒l(fā)作時(shí)產(chǎn)生的眩暈感會給患者帶來巨大的恐懼。而對于醫(yī)生來講，發(fā)作時(shí)患者因平衡失調(diào)及懼怕而跌倒所引起的跌傷，可能才是耳石癥對患者最大的威脅。

耳部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，簡單比喻還原耳石癥發(fā)病過程

該病的發(fā)病部位位于內(nèi)耳，并不是我們?nèi)粘Ｉ钪兴岬降耐舛阑蛑卸?。?nèi)耳位置深在，呈鏤空狀位于顳骨骨質(zhì)中。我們可以做個(gè)形象的比喻：一個(gè)技藝高超的工匠，在不破壞玉石外表面的情況下，在玉石內(nèi)部雕刻出了一個(gè)鏤空的迷宮！可見大自然造人之美妙！這在以前是不可想象的技藝，而現(xiàn)今我們已可通過3D打印技術(shù)輕松實(shí)現(xiàn)。在這個(gè)鏤空的迷宮中，充滿了液體（即淋巴，并非我們平日里談及的淋巴結(jié)、淋巴組織等）。這個(gè)迷宮由于年久失修及長時(shí)間的浸泡，在特定的位置長出了許多水草（即壺腹嵴帽內(nèi)的纖毛）。它們漂浮在淋巴里，一旦迷宮出現(xiàn)地震（即頭部運(yùn)動(dòng)），將墻磚（即位于前庭橢圓囊斑上的碳酸鈣結(jié)晶，俗稱耳石）晃動(dòng)下來，導(dǎo)致水流運(yùn)動(dòng)，擾動(dòng)引起水草傾斜時(shí)，人體即會感到眩暈。當(dāng)墻磚因重力作用沉底后，水流擾動(dòng)停止，水草重新復(fù)位，人的眩暈感也隨即消失，整個(gè)過程通常持續(xù)約數(shù)秒至兩分鐘不等。而一旦再次發(fā)生震動(dòng)，沉底的石頭又會擾動(dòng)水草，眩暈便會復(fù)發(fā)。因此，從發(fā)病機(jī)制我們可以猜想，耳石癥最有效的治療手段就是將脫落的墻磚重新放回原來的位置，臨床上即稱為耳石復(fù)位。

耳石癥怎么治療？

根據(jù)迷宮的形態(tài)特點(diǎn)，耳石癥可分為后半規(guī)管耳石癥、外半規(guī)管耳石癥及上半規(guī)管耳石癥。三者的發(fā)病率依次遞減。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，每一種耳石癥又可根據(jù)石頭是游離于水中，或是粘附于水草上分別分為管型和嵴頂型。之中以水平管嵴頂型耳石癥癥狀最重，而以后半規(guī)管管型耳石癥最為常見。上半規(guī)管耳石癥非常罕見，文獻(xiàn)報(bào)道僅占約2%。近年隨著研究深入，耳石癥的分類也更為細(xì)化。

患者因眩暈就醫(yī)，當(dāng)醫(yī)生懷疑患者患耳石癥時(shí)，需要進(jìn)行體位誘發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行確診。這也是目前唯一的一種確診手段。因內(nèi)耳迷路體積小，耳石亦為微觀結(jié)晶，故CT、核磁共振及超聲等檢查均無法探及。在誘發(fā)試驗(yàn)的過程中，醫(yī)生需要人為制造患者出現(xiàn)耳石癥的情景，通過觀察患者在特定體位出現(xiàn)的眼震形式，來判斷耳石掉落的位置，從而在誘發(fā)的同時(shí)，進(jìn)行復(fù)位治療。復(fù)位前醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)講述復(fù)位過程，并告知復(fù)位過程中可能出現(xiàn)眩暈，予以安撫，幾乎所有患者都可以在診室配合完成復(fù)位治療。僅少數(shù)患者因軀體活動(dòng)障礙不能配合的才需要特殊儀器進(jìn)行復(fù)位。約90%的后半規(guī)管管型耳石癥可以一次復(fù)位治愈，而最嚴(yán)重的水平管嵴頂型耳石癥則需要復(fù)位2-6次不等。因耳石癥具有疲勞性的特點(diǎn)，且為了減輕患者復(fù)位過程中的痛苦，每兩次復(fù)位治療至少間隔24小時(shí)。復(fù)位后患者應(yīng)避免劇烈頭部運(yùn)動(dòng)，短期內(nèi)遵醫(yī)囑避免特定體位變化，病因明確者可給予相應(yīng)病因治療。

外科手術(shù)治療僅針對難治性耳石癥患者，且因手術(shù)有很高的可能性導(dǎo)致同側(cè)聽力減退甚至完全喪失，故現(xiàn)今已很少開展。

最后需要提及的是，耳石癥是一種自限性疾病，即可自愈。但自愈的時(shí)間因耳石脫落的數(shù)量、位置及個(gè)體差異有很大差別，短則數(shù)日，長則數(shù)月。故建議患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)，由醫(yī)生進(jìn)行檢查、治療，切勿自行復(fù)位，以免因判斷錯(cuò)誤或手法誤差導(dǎo)致耳石移位，加重癥狀。

編后語：很多人看到耳石癥這個(gè)題目，會直覺地提問，耳石癥、小腦腦干疾病、頸椎病等都可能發(fā)生眩暈，那么這些眩暈如何鑒別，耳石癥導(dǎo)致的眩暈又有哪些特異性？

事實(shí)上，這個(gè)問題并不像大家想象得那么簡單。

作為臨床大夫，從自己的接診經(jīng)驗(yàn)中我發(fā)現(xiàn)，即使向患者詳細(xì)描述諸多眩暈的區(qū)別，患者自我的誤判率仍然很高，如果草率處理，甚至?xí)⒄`和加重病情。

通常，頭暈就診流程是：神經(jīng)內(nèi)科，耳鼻喉科，最后經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的鑒別，可能會推薦到骨科或者其他科室。

而一旦患者自認(rèn)為具有了鑒別耳石癥的能力，他們可能會跳過神經(jīng)內(nèi)科這一關(guān)，直接去耳鼻喉就醫(yī)。如果這樣的患者是因?yàn)槟X?；蛘吣X出血導(dǎo)致的眩暈，就非常容易耽誤神經(jīng)內(nèi)科治療的時(shí)間窗，影響預(yù)后。對于有經(jīng)驗(yàn)的耳鼻喉大夫，會全面考慮后立刻建議患者到神內(nèi)排查。但是，如果患者同時(shí)出現(xiàn)腦血管意外及耳石癥（因?yàn)槟X血管意外可以是耳石的誘因），耳鼻喉科大夫一看，哎呀體位試驗(yàn)陽性，是耳石癥！復(fù)位后就回家吧！很可能就忽略了致命問題。

因此，無論是否懷疑耳石癥，患者都應(yīng)該經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科的排查，因?yàn)槎频难?，再重也只是難受，而神經(jīng)內(nèi)科的眩暈，患者可能癥狀很輕，但卻是致命的。

很多醫(yī)院已經(jīng)開始建立眩暈門診，就是希望眩暈的患者按照規(guī)范的流程一步步的排查，盡可能減少漏診、延誤。同時(shí)，醫(yī)生具備足夠的專業(yè)知識和強(qiáng)烈的責(zé)任心也非常必要，我們也倡導(dǎo)醫(yī)院建立以病人為中心、針對疾病建立聯(lián)合門診，或者鼓勵(lì)相關(guān)疾病涉及的多個(gè)科室建立專業(yè)協(xié)作組，一旦患者出現(xiàn)學(xué)科交叉的癥狀，立刻調(diào)動(dòng)多個(gè)學(xué)科的力量，確?；颊叩玫阶罴皶r(shí)、全面的診療。