今年上半年，筆者參加了農(nóng)工黨中央由陳竺主席和劉曉峰常務(wù)副主席帶隊(duì)的調(diào)研組，分別赴北京、浙江、上海、安徽、河南等地，就以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”促進(jìn)公立醫(yī)院改革問(wèn)題進(jìn)行的考察調(diào)研?；诳疾烨闆r，現(xiàn)分享如下個(gè)人體會(huì)：

第一，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”下的醫(yī)改，應(yīng)率先改革領(lǐng)導(dǎo)體制與推進(jìn)機(jī)制，由黨政一把手負(fù)責(zé)。盡管“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”在技術(shù)上可行，但實(shí)際操作難度很大，所以最好由一個(gè)分管領(lǐng)導(dǎo)來(lái)統(tǒng)籌。只有在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)體制和推進(jìn)機(jī)制保障下，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”才能更好地發(fā)揮統(tǒng)籌資源、集中力量解決突出問(wèn)題的作用。上海、福建三明等地的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)均驗(yàn)證了這一點(diǎn)。

第二，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”下的醫(yī)改，應(yīng)重點(diǎn)落實(shí)好政府的保障責(zé)任。目前，政府的保障責(zé)任主要體現(xiàn)在以下幾方面，即蓋房子、買設(shè)備、學(xué)科建設(shè)、公共衛(wèi)生、離退休人員的經(jīng)費(fèi)，以及政策性虧損和取消15%藥品加成后的財(cái)政補(bǔ)貼。從調(diào)研情況看，一方面，一些地方往往容易忽視政府“6+1”的主體責(zé)任，應(yīng)建立在符合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)劃的基礎(chǔ)上。如沒(méi)有搞清楚本地區(qū)需要多少所公立醫(yī)院、多少?gòu)埓参唬鸵晃蹲非蠊⑨t(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張、設(shè)備更新，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)政府職責(zé)履行不到位，錢沒(méi)給夠；另一方面，還有許多地方尤其是老少邊窮地區(qū)，地方財(cái)政有限，連蓋房子、買設(shè)備的基本保障都無(wú)法實(shí)現(xiàn)。如安徽省阜陽(yáng)市縣域每千戶籍人口床位數(shù)僅2.96張，沿淮河三個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣更低，遠(yuǎn)低于全國(guó)4.84張、全省3.73張的平均水平。因此，建議繼續(xù)完善國(guó)家和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，在嚴(yán)控公立醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張的同時(shí)，落實(shí)好政府保障責(zé)任；將貧困地區(qū)公立醫(yī)院建設(shè)納入國(guó)家專項(xiàng)建設(shè)基金支持；設(shè)立健康扶貧專項(xiàng)資金，將貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍。

第三，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”下的醫(yī)改，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保在控制費(fèi)用、保障醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)分級(jí)診療體系的建立與完善等方面的關(guān)鍵杠桿作用。一是要盡快統(tǒng)一醫(yī)保目錄，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，及時(shí)將國(guó)產(chǎn)優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥物和器械納入目錄當(dāng)中；二是要強(qiáng)化醫(yī)?？刭M(fèi)功能和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)約束作用。在大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，發(fā)揮好醫(yī)保的導(dǎo)向、聯(lián)系和綜合調(diào)控作用，推進(jìn)分級(jí)診療；三是建議由一個(gè)專門機(jī)構(gòu)來(lái)統(tǒng)籌整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合的政策制定與經(jīng)辦管理，解決長(zhǎng)期以來(lái)基本醫(yī)保由不同部門經(jīng)辦所造成的重復(fù)參保、政策執(zhí)行不一致、管理成本較高、資金使用效益低等問(wèn)題；四是大病保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療救助在醫(yī)院結(jié)算平臺(tái)上，要有方便人民群眾的實(shí)施方案。

第四，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”下的醫(yī)改，應(yīng)努力促使公立醫(yī)院建立新的運(yùn)行機(jī)制。建立能夠維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的新的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，是醫(yī)改的重要目標(biāo)之一。其基本邏輯，就是騰籠換鳥；其實(shí)現(xiàn)路徑，大概可以分三步走。一是騰出空間，包括加大財(cái)政投入，降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用，擠壓藥品、器械在流通領(lǐng)域“水分”，限制醫(yī)生“大處方、大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為四個(gè)方面。目前來(lái)看，主要空間在后兩項(xiàng)。因此，要多措并舉，規(guī)范藥品、器械等的流通和使用環(huán)節(jié)，擠壓流通領(lǐng)域水分，將藥品限價(jià)采購(gòu)和重點(diǎn)藥品監(jiān)控作為抓手，對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性和高回扣藥品重點(diǎn)監(jiān)督，遏制商業(yè)賄賂，以此獲取改革紅利。二是調(diào)整公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重偏低，是造成我國(guó)公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的根本問(wèn)題。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，須在騰空間的基礎(chǔ)上，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則分步驟進(jìn)行，最終達(dá)到體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的目標(biāo)。三是加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的報(bào)銷力度。如果調(diào)整之后的服務(wù)價(jià)格沒(méi)有醫(yī)保報(bào)銷支持，反而會(huì)加大群眾負(fù)擔(dān)?？偠灾?，騰籠換鳥的標(biāo)志就是看醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)是否實(shí)現(xiàn)了根本性變化。從調(diào)研情況看，當(dāng)醫(yī)院純醫(yī)務(wù)性收入與藥品、耗材占比接近7∶3時(shí)，其收入結(jié)構(gòu)比較符合改革預(yù)期。希望能通過(guò)政府的嚴(yán)格監(jiān)管，醫(yī)保的精細(xì)化管理，以及醫(yī)務(wù)人員的人事薪酬制度改革配合，早日實(shí)現(xiàn)這一預(yù)期。

（作者系農(nóng)工黨中央?yún)⒄h政部調(diào)研處副處長(zhǎng)）