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江蘇叫停醫(yī)院門診“掛吊瓶”
8月9日,鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院,曾經(jīng)的輸液區(qū)變得冷清,被改為“采血區(qū)”。新京報記者 李丹丹 攝
作為“最后的給藥方式”,輸液是國際公認最危險的給藥方式?!澳艹运幉淮蜥?,能打針不輸液”也是公認的醫(yī)學原則。多年來,這個基本原則在中國卻出現(xiàn)了重大偏差:各大醫(yī)院的輸液室人滿為患,“吊瓶森林”蔚為壯觀。
去年8月,江蘇省出臺《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知》(以下簡稱《通知》),提出2016年7月1日起,全省二級以上醫(yī)院(除兒童醫(yī)院)全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物;今年年底前,全省二級以上醫(yī)院(除兒童醫(yī)院)全面停止門診患者靜脈輸液。
江蘇省成了全國第一個全面叫停門診輸液的省份。
然而在實踐中,部分醫(yī)生反映,如果停止門診輸液,一些病人的病情通過口服藥難以取得好的效果,醫(yī)療成本高。
對此,江蘇省衛(wèi)計委回復新京報記者稱,相關的業(yè)務處室已注意到這個問題。在政策實施中,江蘇衛(wèi)計委也在加強督查,目前邀請了省內(nèi)的一些專家,正就此問題進行研討。
“開戰(zhàn)”
絕大多數(shù)門診病人不需要輸液
江蘇衛(wèi)計委和濫用抗菌藥物“開戰(zhàn)”可以追溯到2011年。
自2011年起,江蘇省每年都會開展抗菌藥物臨床應用專項督查,并將結果向全省通報。2012年5月,被視為史上最嚴的“限抗令”發(fā)布。同年8月1日,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》正式實施。
幾年下來,江蘇省的二、三級醫(yī)院普遍建立藥品使用動態(tài)監(jiān)測和超常預警系統(tǒng)。2015年江蘇省三級醫(yī)院抗菌藥物使用率平均為13.68%,遠低于國家20%的要求。但同時,地區(qū)間、級別間、??崎g仍存在差距,有的地區(qū)和單位在抗菌藥物使用管理中出現(xiàn)重視程度下降、懈怠情緒滋長、管理措施放松等現(xiàn)象,導致部分指標反彈。
2015年,國家衛(wèi)計委再次要求加強抗菌藥物臨床應用管理,并首次提出門急診患者輸液率的指標。
新京報記者從江蘇衛(wèi)計委獲悉,去年江蘇省多次組織專家討論如何調(diào)整抗菌藥臨床應用延續(xù)政策和具體監(jiān)管指標,認為目前抗菌藥物臨床應用中存在問題已從“該不該用”轉變?yōu)椤霸撊绾魏侠硎褂谩薄?/p>
專家把問題歸納為兩點:首先是醫(yī)源性原因,給藥途徑、周期、用量選擇不合理,靜脈輸注藥品配伍不合理;第二則是患方原因:患者自用藥現(xiàn)象較普遍,導致細菌耐藥;對用藥途徑存在錯誤認識,認為靜脈用藥見效快,主動要求輸液治療。
對此,江蘇省衛(wèi)計委在去年下半年明確2016年7月1日起,全省二級以上醫(yī)院(除兒童醫(yī)院)全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物;2016年底前,全省二級以上醫(yī)院(除兒童醫(yī)院)逐步全面停止門診患者靜脈輸注藥物。
江蘇省衛(wèi)計委副主任李少東表示,去年江蘇梳理門診病種后發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)門診病人是不需要輸液的。所以我們定下目標年底前所有的二三級醫(yī)院都要停止門診輸液?!斑@是基于形勢判斷,目的是促進臨床合理用藥。”
效果
輸液區(qū)變“休息區(qū)” 門診花費可降30%
在鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院采血區(qū),安靜悠閑,只有幾個人坐著休息。而兩三年前,這里也曾是一片“吊瓶森林”。
幾年前,為了應對每天兩三千人次的輸液量,鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院在主樓的二樓開辟了這片輸液區(qū)。近幾年,隨著江蘇省和醫(yī)院內(nèi)對抗菌藥物日趨管理,這片曾經(jīng)繁忙的輸液區(qū)逐漸變得冷清,被改為“采血區(qū)”。
與此同時,該醫(yī)院的門診輸液室也取消了,變成了急診的輸液室。輸液人次回落到每天兩三百人次。
鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院蔣鵬程副院長介紹,醫(yī)院從2012年開始實施抗菌藥物專項管理,門診輸液量大幅下降,目前每天的門診輸液量為200人次,逐步實現(xiàn)由“限”到“禁”。此外,部分醫(yī)院已經(jīng)開始限制門診醫(yī)生開抗生素的處方權。
在限制輸液的路上,南京鼓樓醫(yī)院則走得更遠一些。
南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)務處處長景抗震介紹,江蘇全省分兩步走,“我們醫(yī)院走了1.5步,首先停止了門診抗生素輸液,同時停掉了營養(yǎng)藥、中成藥的輸液。不用等到年底,我們就將全面落實”。
景抗震說,鼓樓醫(yī)院不僅取消了門診醫(yī)生的抗生素輸液處方權,而且從計算機系統(tǒng)上做好設置,讓醫(yī)生根本開不出抗生素輸液醫(yī)囑。如果患者已經(jīng)掛門診號看了門診醫(yī)生后,確實需要抗生素輸液的,患者直接去急診取免費號看急診,由急診醫(yī)生開具輸液。
淮安衛(wèi)計委主任孫邦貴表示,新政實施之前,淮安市門診的抗菌藥物使用比率大約在10%。經(jīng)過控制以后,門診的抗菌藥物的使用率在5%左右,明顯見效了。
孫邦貴認為,年底禁止門診輸液其實也是控制門診費用、控制醫(yī)療費用不合理增長和藥占比的重要途徑。
病人能便宜多少錢?孫邦貴表示,以二級醫(yī)院為例,門診醫(yī)療費用人均150元以內(nèi),通過控制門診輸液和抗菌藥物的使用,這個費用至少可以下降30%左右。
反應
基層掛水人數(shù)沒有因新政而增長
去年,江蘇省被國務院定為首批綜合醫(yī)改試點省份。一年多以來,江蘇基層機構達標建設和全科醫(yī)生配備實現(xiàn)全覆蓋,所有基層機構均配有合格全科醫(yī)生,其中90%以上有2名。
有評論認為,江蘇省的基層醫(yī)療機構建設給了該省到年底在二級以上公立醫(yī)院全面停止門診輸液改革的底氣。也有疑問稱,門診輸液被取消,打吊水的主戰(zhàn)場會不會轉向基層醫(yī)療機構?
淮安市淮陰區(qū)是江蘇省率先實現(xiàn)“縣域內(nèi)就診率90%”?;窗彩谢搓巺^(qū)王營社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任徐輝介紹,新政沒有使得到社區(qū)輸液的人猛增,淮陰區(qū)沒有出現(xiàn)診療人數(shù)倒流的情況。
“以前這些病人輸液就會來這里,現(xiàn)在仍在這里。所以基層的數(shù)量和比例沒有突然增長,”徐輝說,在新政實施之前,社區(qū)醫(yī)院也做了準備,提高服務能力,在病房和環(huán)境上都做了一些改造。
記者在鎮(zhèn)江市了解到,雖然社區(qū)醫(yī)院不執(zhí)行“限輸令”,但不表示在基層醫(yī)院可隨意進行抗生素輸液。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生開抗生素處方也有嚴格的控制,“輸液處方”也不是隨便可以開的。
江蘇省衛(wèi)計委明確提出,對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告,限制抗菌藥物處方權;限制處方權后,仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的,取消其抗菌藥物處方權,且6個月內(nèi)不得恢復。
南京市衛(wèi)計委副主任夏海鳴表示,并沒有發(fā)現(xiàn)病人為了掛水專門到社區(qū)醫(yī)院去的,基層掛水的人數(shù)沒有因為新政策而增長。
困惑
個別病種輸液難以用口服藥物代替
在這場對不合理醫(yī)療行為的糾偏過程中,一些醫(yī)院的一線工作者也遇到了困惑。
“風濕免疫科病人輸注的藥物環(huán)磷酰胺是價廉物美的。這種藥的效果穩(wěn)定,副作用不大,價格非常便宜。雖有可替代的口服藥,但口服藥的價格是輸液藥品價格的幾十倍,”南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)務處處長景抗震說。
景抗震表示,江蘇省衛(wèi)計委要求停止所有的輸液,使得一些門診科室在臨場診療上面臨了一些困難。
以該院著名的風濕免疫科為例,風濕免疫科要治療許多免疫系統(tǒng)的疾病,需要用到免疫抑制劑。而免疫抑制劑有很多種,進口的口服藥物效果堪比輸注藥物環(huán)磷酰胺,但是價格相差幾十倍。而國產(chǎn)口服藥暫時沒有達到類似藥效。
此外,他表示對于呼吸內(nèi)科和耳鼻咽喉科全面停止門診輸液比較擔心。在實踐中發(fā)現(xiàn),對于這兩個科室的一些病人,口服藥物能夠起到的作用有限,最好第一時間進行輸液治療比較合適。
“這既減輕了病人的痛苦,同時也節(jié)約了醫(yī)療的開支。如果確實需要輸液的,但是又不需要住院的情況,其實可以在社區(qū)輸液”。
景抗震坦言,醫(yī)生的難處不在對政策理解上,而是在臨床診療方面。“目前還沒到年底全部停止門診輸液的時間節(jié)點,我們也在逐步向上級部門進行反饋”。
對此,江蘇省衛(wèi)計委回復新京報記者稱,相關的業(yè)務處室已注意到這樣的問題。在政策實施中,江蘇衛(wèi)計委也在加強督查,目前邀請專家正就此問題進行研討,把政策進一步完善。
新京報記者 李丹丹 江蘇南京、鎮(zhèn)江、淮安報道
編輯:趙彥
關鍵詞:江蘇叫停醫(yī)院門診 掛吊瓶