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醫(yī)保支付改革進入“2.0”階段
國務院辦公廳近日印發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(以下簡稱《意見》),提出2017年起全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點。專家表示,醫(yī)保支付作為基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié),將成為調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。
人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長陳金甫表示,下一步將針對不同醫(yī)療服務的特點,推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務,主要按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費,長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;對基層醫(yī)療服務,可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費;探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。
目前,按病種付費在多地已有試點?!督?jīng)濟參考報》記者了解到,目前江蘇、云南、江西、天津等地都有部分縣市或醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)按病種付費。如天津市首批按病種改革試點涵蓋老年白內障、冠狀動脈搭橋術、鞘膜積液、卵巢囊腫、結節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎、腰椎間盤突出癥等常見的110個病種。據(jù)介紹,參保患者病種費用負擔將整體降低30%。
“根據(jù)傳統(tǒng)的按項目收費,某個病人多使用了一個耗材、多服用了一顆藥,收費就會不一樣?!睂<医忉專骸岸鳧RGs收付費改革后,病人得了同樣的疾病,遇到同樣的并發(fā)癥等情況,將按照同樣的方式處理,實行一口價的打包收費?!?/p>
上月初,國家衛(wèi)計委召開了按疾病診斷相關分組(DRGs)收付費改革試點啟動會,深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個試點城市。試點推行的是我國自主設計的《全國按疾病診斷相關分組收付費規(guī)范》。
有業(yè)內人士透露,上述規(guī)范已經(jīng)成為國家標準,診斷和操作層面,也在從規(guī)范到標準的過程中。在改革實施的過程中,規(guī)范體系將動態(tài)調整并逐步完善?!半m然標準化和支付方式改革看似是一個雞生蛋,蛋生雞的課題,但至少,從支付方式入手,改革已經(jīng)具備了內在動力。”他表示,“從世界各國和地區(qū)實施的經(jīng)驗來看,DRGs不僅是較為有效控制住院費用的工具,也是幫助醫(yī)院轉變模式的重要手段。由于DRGs根據(jù)分組打包付費,高出部分不再支付,這促使醫(yī)院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性,更為精細化的管理住院服務的成本。”
清華大學就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時表示,130多年來,醫(yī)療費用第三方支付方式經(jīng)歷了三個變革結算:第一階段即數(shù)量付費法(FFS);第二階段即質量付費法(DRG);第三階段即價值付費法(VBP)。目前各國第三方支付開始關注醫(yī)療質量,以“病種”和“病種分組”(DRG)作為支付單位,醫(yī)保可以根據(jù)DRG數(shù)據(jù)制定權重和點數(shù),由此形成支付標準。楊燕綏表示,DRGs是一種比較科學的醫(yī)療服務評價方法,但運用DRGs評價方法是有條件的,如統(tǒng)一的疾病編碼、規(guī)范的病歷首頁和臨場路徑,以及智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)等。
目前,我國醫(yī)保支付方式主要實行的是按服務項目付費,在我國很多地區(qū)暫時不具備做DRGs的條件。但是,伴隨科技發(fā)展、增長的消費需求和人口老齡化趨勢,醫(yī)療成本將越來越高,支付能力是有限的,而醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié),是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。
人力資源社會保障部社會保障研究所醫(yī)療保險研究室主任王宗凡表示,醫(yī)保機構作為參保人的利益代表,有責任努力監(jiān)督醫(yī)療機構,在控費的同時,必須保證參?;颊吣軌颢@得高質量的醫(yī)療服務,個人負擔不增加甚至有所下降。此外,醫(yī)保經(jīng)辦機構通過支付制度改革,必須承擔起積極促進醫(yī)療機構改變運行機制(主動控制成本和提高服務效率)、醫(yī)療服務資源合理配置(服務資源和服務利用向基層流動)的功能,發(fā)揮醫(yī)保影響醫(yī)改的基礎性作用。
編輯:李敏杰
關鍵詞:支付 付費 醫(yī)保 服務