臨終關(guān)懷沒有經(jīng)濟(jì)收益，醫(yī)院普遍缺乏動力

臨終病床，能再多些嗎？(聚焦·臨終關(guān)懷追蹤(下))

本報記者 申少鐵

臨終患者需界定標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)生命體征不能逆轉(zhuǎn)，比如癌癥晚期擴(kuò)散不可治愈，就應(yīng)確定為臨終患者。如果沒界定，易造成醫(yī)療資源浪費(fèi)

家住湖南省邵東縣的王秀林去年底因結(jié)腸癌去世。她從確診為中晚期結(jié)腸癌到去世僅1年多時間。

在確診結(jié)腸癌前1年，王秀林先后在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、市醫(yī)院住院治療，一直沒有查出確切的病癥，身體卻越來越差。兒子曾俊把她接到成都某大醫(yī)院檢查，最終確診為結(jié)腸癌，此間的檢查、治療等費(fèi)用就花了好幾萬元。

確診后不久，王秀林便在醫(yī)院接受了癌變組織切除手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用近6萬元。這次手術(shù)比較成功，她的病情得到初步控制。王秀林的女兒考慮到大醫(yī)院住院費(fèi)用高，弟弟上班忙，將她接到湖南邵陽市某二級醫(yī)院住院治療。

10個月后，王秀林的病情出現(xiàn)惡化，醫(yī)生認(rèn)為癌細(xì)胞已擴(kuò)散，建議轉(zhuǎn)大醫(yī)院。曾俊將王秀林接到成都大醫(yī)院，希望能控制病情。“醫(yī)生表示，媽媽的癌癥已是晚期，再治療沒有意義，但我不想放棄，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)這么發(fā)達(dá)，可能有奇跡?！痹≌f。

王秀林在大醫(yī)院住院近3個月，一共花費(fèi)近20萬元，其間還接受了第二次癌變組織切除手術(shù)，病情卻繼續(xù)惡化。曾俊回憶說：“媽媽接受化療，不久頭發(fā)全部掉光，肚子脹得像個籃球，四肢瘦得皮包骨頭。那段時間她半夜都會喊疼。媽媽遭受了巨大的痛苦，我們做兒女的無比心疼。”

最后，曾俊收到醫(yī)院下達(dá)的王秀林病危通知。曾俊接受現(xiàn)實(shí)，將王秀林送到家里照顧。5天后，王秀林去世。為了給王秀林治病，家人不僅花光了所有積蓄，還借了債。

“臨終患者的界定需要標(biāo)準(zhǔn)?！敝袊淆g事業(yè)發(fā)展基金會北京松堂關(guān)懷醫(yī)院院長李松堂分析，當(dāng)生命體征不能逆轉(zhuǎn)，比如癌癥晚期擴(kuò)散不可治愈，就應(yīng)確定為臨終患者。如果沒界定，醫(yī)生和家屬堅(jiān)持對患者使用昂貴的藥品、進(jìn)行各種檢查和ICU搶救，易造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，還給家庭和社會帶來很大負(fù)擔(dān)?！盎颊呷绻淮_診為臨終病人，就可轉(zhuǎn)到臨終關(guān)懷病房或者臨終關(guān)懷醫(yī)院，得到及時關(guān)懷，不僅花費(fèi)大大減少，還能在生命最后一段時間生活得相對輕松，走得也更從容?！?/p>

中國抗癌協(xié)會副秘書長劉端祺認(rèn)為，我國每年有近300萬疼痛的癌癥晚期患者，都需要臨終關(guān)懷，制定臨終關(guān)懷服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)非常重要。有些機(jī)構(gòu)做的臨終關(guān)懷服務(wù)比較低端，主要照顧患者的生活，護(hù)理員的專業(yè)水平有限，沒能給患者好的醫(yī)療照護(hù)；還有些機(jī)構(gòu)打著臨終關(guān)懷的幌子，實(shí)際上仍給患者進(jìn)行昂貴治療和檢查?！芭R終關(guān)懷要以關(guān)懷為主，讓患者臨終前舒服，治療手段主要是給患者吃止痛藥、24小時護(hù)理、輸液、心靈關(guān)懷和營養(yǎng)支持，很少做手術(shù)?！?/p>

臨終病床需醫(yī)保支持

醫(yī)保應(yīng)將臨終關(guān)懷的藥物和服務(wù)項(xiàng)目納入報銷范圍，已納入的應(yīng)提高報銷比例。這樣醫(yī)院才有動力去發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)，家屬更愿意將臨終患者轉(zhuǎn)到臨終病房

去年3月，北京市海淀醫(yī)院設(shè)立安寧病房：一間男病房，一間女病房，一共6張床。海淀醫(yī)院安寧病房主任秦苑介紹，安寧病房目前能接受的臨終患者數(shù)量有限，打算今年擴(kuò)建成獨(dú)立的病區(qū)。“安寧病房的規(guī)模大小，取決于政府和醫(yī)院的支持力度有多大?！鼻卦方忉屨f，安寧病房運(yùn)營虧本，資金不足，成立后規(guī)模就很小。

“臨終關(guān)懷需要政府介入，做好引導(dǎo)?！鼻卦方榻B，去年下半年，北京市有關(guān)部門開始在不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)，探索為臨終關(guān)懷服務(wù)科學(xué)定價，制定各級醫(yī)院臨終關(guān)懷服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。去年2月，國家衛(wèi)生計(jì)生委出臺了《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》 和《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范(試行)》，但北京只有個別的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院設(shè)立了臨終關(guān)懷中心，是獨(dú)立的科室，規(guī)模約18張病床，但目前也是在貼本運(yùn)營。

劉端祺認(rèn)為，大醫(yī)院做臨終關(guān)懷必須得到國家政策扶持。從成本收益看，做臨終關(guān)懷沒經(jīng)濟(jì)收益，醫(yī)院普遍缺乏動力。他建議政府對設(shè)立臨終關(guān)懷病房的醫(yī)院按照病床數(shù)量進(jìn)行補(bǔ)貼，同時改變收費(fèi)體系，讓從事臨終關(guān)懷的醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值得到體現(xiàn)。

“臨終患者如果不做臨終關(guān)懷，而做各種沒必要的治療，費(fèi)用昂貴，無論是患者還是國家都難以承受?！眲⒍遂鞣治?，現(xiàn)在臨終關(guān)懷所需的藥物有的不報銷，有的報銷比例太低，而臨終患者接受昂貴的化療等治療，醫(yī)保卻給報銷，相當(dāng)于間接鼓勵過度治療。他建議，醫(yī)保將臨終關(guān)懷的藥物和服務(wù)項(xiàng)目納入報銷，已納入的提高報銷比例。這樣醫(yī)院才有動力去發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)，患者家屬更愿意將臨終患者轉(zhuǎn)到臨終病房。

劉端祺介紹，一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保政策規(guī)定得很細(xì)。以腫瘤為例，患者早期抗腫瘤治療有效，就全力救治，醫(yī)保報銷，如果證實(shí)患者治療無效，還進(jìn)行抗腫瘤治療，醫(yī)保就不給報銷，但患者接受臨終關(guān)懷，醫(yī)保都報銷。

秦苑認(rèn)為，醫(yī)院做好臨終關(guān)懷服務(wù)，離不開專業(yè)的團(tuán)隊(duì)。大多數(shù)臨終患者同時遭受身體上的痛苦和精神上的恐懼，單純靠醫(yī)生和護(hù)士還不夠，需要一個專業(yè)的、跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、心理師、社工、營養(yǎng)師、康復(fù)師、藥師等。

秦苑介紹，海淀醫(yī)院的臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)主要包括醫(yī)生和護(hù)士，編制內(nèi)沒有人文關(guān)懷人員，只能靠醫(yī)生和護(hù)士自學(xué)人文關(guān)懷知識，再把人文支持帶進(jìn)工作中。社工和心理師都是以志愿者的形式加入團(tuán)隊(duì)，醫(yī)院不給報酬。志愿者相對固定編制人員，不夠?qū)I(yè)、持久、穩(wěn)定。醫(yī)院要想做好臨終關(guān)懷，一定要把專業(yè)團(tuán)隊(duì)建立起來。

“臨終關(guān)懷的人才供給不足?！鼻卦方ㄗh，醫(yī)學(xué)院在本科和研究生階段設(shè)置臨終關(guān)懷相關(guān)必修課程，有條件的可開設(shè)臨終關(guān)懷專業(yè)，以培養(yǎng)更多的專業(yè)人才。

為了增加臨終關(guān)懷人才供給，國家衛(wèi)生計(jì)生委家庭司啟動臨終關(guān)懷人才培訓(xùn)，去年12月已舉辦第一期培訓(xùn)。

社會辦醫(yī)需優(yōu)惠政策

臨終關(guān)懷醫(yī)院有一定的公益性，政府可對其免稅或者降低稅率，同時按照實(shí)際床位數(shù)進(jìn)行補(bǔ)貼。對于非營利性醫(yī)院，無論公辦民辦，政策都應(yīng)一視同仁

北京通州的王大媽今年75歲，半年前在北京某三甲醫(yī)院被診斷為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，醫(yī)生認(rèn)為已無治療意義，建議出院回家。王大媽的女兒將她接回家，并準(zhǔn)備后事。

王大媽的老伴在2016年12月去世，女兒在企業(yè)擔(dān)任中層管理人員，工作忙，沒有時間照顧她。6個月前，女兒將她送到北京松堂關(guān)懷醫(yī)院?！爱?dāng)時害怕自己很快就要死在醫(yī)院?！蓖醮髬屝χf。

王大媽現(xiàn)在病情穩(wěn)定，除了雙手經(jīng)常疼痛，已能下床走動，生活基本能自理。記者到病房采訪時，王大媽正在幫助照顧病情更重的老人吃飯。護(hù)理員說，王大媽現(xiàn)在恢復(fù)得不錯，是個奇跡。

“待在家里太悶。鄰居沒有老人，都是上班的，白天連個說話的都沒有?！蓖醮髬屨f，她在醫(yī)院受到了很好的照顧，飲食規(guī)律，營養(yǎng)均衡，有小病還能得到及時治療。

記者談及死亡時，王大媽并不忌諱?！拔也慌滤溃螺呑酉胱鰝€男人?！蓖醮髬屝χf。原來，醫(yī)院提供了心理治療，心理師經(jīng)常對她進(jìn)行死亡教育和心理撫慰。

“前幾天，女兒來醫(yī)院接我回家，我不想離開?！蓖醮髬屨f，她與病友已成為好朋友，舍不得離開。醫(yī)院偶爾還會舉辦一些娛樂活動，比如護(hù)理員和志愿者表演節(jié)目、播放電影等，自己感覺過得很快樂。

李松堂說，政府應(yīng)鼓勵更多社會資本舉辦臨終關(guān)懷醫(yī)院，提供多樣化、多層次的臨終關(guān)懷服務(wù)。臨終關(guān)懷醫(yī)院有一定的公益性，政府可對其免稅或者降低稅率，同時按照實(shí)際床位數(shù)進(jìn)行補(bǔ)貼。對于非營利性醫(yī)院，無論公辦民辦，政策都應(yīng)一視同仁。

“政府應(yīng)出臺更多優(yōu)惠政策，鼓勵發(fā)展臨終關(guān)懷的配套產(chǎn)業(yè)?！眲⒍遂髡f，一臺進(jìn)口洗澡機(jī)需花費(fèi)100萬元，但很方便，患者不需大幅動作即可完成洗澡，在洗澡的同時還能接受按摩。這種設(shè)備技術(shù)難度并不大，但我國市場上沒廠商生產(chǎn)，只能進(jìn)口。很多臨終患者長時間在床上躺著，需要各種形狀的特制枕頭來墊身體一些關(guān)鍵部位。比如患者平躺著，兩腿的皮膚靠在一起，很容易生褥瘡，在中間墊個特制的枕頭就能防止?！斑@類枕頭由中藥材、蕎麥和一些特殊化學(xué)材料填充，可針對不同的病癥。然而，市場上很難買到這樣的枕頭，很多患者用的都是家人縫制的枕頭?！?/p>