北京市衛(wèi)生計(jì)生委信息中心主任 琚文勝

衛(wèi)生信息化，對(duì)于許多人而言是一個(gè)熟悉又陌生的名詞。早期的衛(wèi)生信息化建設(shè)主要集中在醫(yī)院內(nèi)部的HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)的搭建、改進(jìn)。隨著云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)以及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，以及人工智能、區(qū)塊鏈等新興信息技術(shù)應(yīng)用的落地，衛(wèi)生信息化展現(xiàn)出前所未有的活力和想象空間，各級(jí)衛(wèi)生行政部門也將其作為深化醫(yī)改、促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的重要任務(wù)和支撐，大力推進(jìn)。

但在蓬勃發(fā)展的同時(shí)，衛(wèi)生信息化工作還是面臨諸多需要解決和突破的難點(diǎn)。從今天開始，本版特別開辟【衛(wèi)生信息化大家談】欄目，邀請(qǐng)身處一線的實(shí)踐者們，談困惑、談挑戰(zhàn)、談機(jī)遇，暢想信息化發(fā)展的未來之路。

國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》之后，各地積極響應(yīng)推進(jìn)。我目前所掌握的信息是，全國(guó)大約有13個(gè)省份發(fā)出了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的牌照，其中獲得牌照的絕多數(shù)是三級(jí)醫(yī)院，極少數(shù)是二級(jí)醫(yī)院，沒有看到一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這和我的預(yù)料是一致的，但與我的期望是不一致的。因?yàn)槲移谕玫脚普盏尼t(yī)療機(jī)構(gòu)中有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的身影，希望“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”同步。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的內(nèi)容很廣泛，同樣，所謂的“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”的內(nèi)容也很豐富，但我在此僅討論國(guó)家衛(wèi)生健康委有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療的新政策出臺(tái)后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)慢性病、常見病的復(fù)診病人在線問診開處方這件事情上。因?yàn)槲艺J(rèn)為這很重要，但受重視的程度卻不夠。其實(shí)，相比于醫(yī)院的信息化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化整體都重視不夠。

■為什么要重視？

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮了重要作用。2018年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示：全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)83.1億人次，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有44.1億人次，占了總量的一半還多。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不應(yīng)該在“互聯(lián)網(wǎng)+”的熱潮中被冷落。

其次，“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”有剛性需求。比如，我是高血壓患者，每月藥用完了就得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站去開藥，往往不得不請(qǐng)假半天專門跑一趟。那時(shí)我往往會(huì)想：如果手機(jī)上能夠和社區(qū)醫(yī)生連線告訴他我的情況，社區(qū)醫(yī)生開出電子處方，藥能快遞到家，那該多方便呀。我一年去醫(yī)院的次數(shù)不多，但一年去十來次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本是鐵打不動(dòng)的。相信像我這樣——年齡不算太大、熟練使用互聯(lián)網(wǎng)、有慢性病、工作節(jié)奏比較快的人不在少數(shù)，他們應(yīng)該與我一樣期望“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”。

再比如，在一些偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村，當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療服務(wù)需求的村民大多以慢性病、常見病為主，但由于交通不便、路程遙遠(yuǎn)、醫(yī)生人數(shù)少等現(xiàn)狀，看病難的問題凸顯。如果有“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”，村民看病難的狀況就可以得到一定程度的緩解。

第三是推進(jìn)分級(jí)診療的需要。好的分級(jí)診療有助于衛(wèi)生服務(wù)在公平性、可及性以及質(zhì)量、效率等方面都取得較好的成績(jī)。我認(rèn)為，基層首診是分級(jí)診療的核心，基層首診就是全科醫(yī)生發(fā)揮健康守門人作用，提供首診并解決大部分的健康問題，解決不了的，提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。在推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”的過程中，“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”也應(yīng)同步謀劃推動(dòng)。

■不推進(jìn)可能帶來哪些問題？

首先是百姓的需求得不到滿足。常見病、慢性病是基層醫(yī)療的主要工作內(nèi)容，這也和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”相關(guān)文件規(guī)定的范圍基本一致?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生人數(shù)不如大醫(yī)院，每天在線下診療人次也比不了大醫(yī)院，線上服務(wù)的人次會(huì)更少，這樣容易給人造成基層醫(yī)療開展線上服務(wù)“用處不大”的錯(cuò)覺。其實(shí)如果在線上提供服務(wù)的社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量相同，二者在線上提供服務(wù)的數(shù)量未必有太大差距。再者，假設(shè)2018年全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)44.1億人次的診療量中，有1/10是線上診療，那就是4億人次，如果有了“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”，就意味著去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者來回奔波的次數(shù)減少了4億人次。

其次，選擇醫(yī)院看病的人會(huì)越來越多，選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病的人越來越少，推進(jìn)分級(jí)診療更加困難。這些年，各地為落實(shí)國(guó)家推進(jìn)分級(jí)診療的要求，下了不少功夫。例如，2017年北京啟動(dòng)醫(yī)藥分開綜合改革，到2017年底，二三級(jí)醫(yī)院的門急診量都下降了，而一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心上升了15%左右。還有不少地方提出“小病不出村、大病不出縣”的改革目標(biāo)。據(jù)媒體報(bào)道，2018年底，廣東縣域內(nèi)住院率已提升到82.2%，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。在上級(jí)有要求、各地在努力落實(shí)的大背景下，2018年的數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次沒有顯著上升，相反還有些下降，這說明推進(jìn)分級(jí)診療的難度很大。

其實(shí)，醫(yī)院提供的診療服務(wù)人次很可能大于公報(bào)中提供的數(shù)據(jù)。因?yàn)?，在?guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的文件之前，在網(wǎng)上是不允許提供診療服務(wù)的，所以有些互聯(lián)網(wǎng)公司為他們的線上服務(wù)起了個(gè)新名字——“輕問診”。而在文件出臺(tái)后，在網(wǎng)上開展的診療服務(wù)還未納入衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的范圍。

我從一家我國(guó)比較早開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的公司了解到，它們一年在網(wǎng)上的服務(wù)人數(shù)是1億人次左右，這1億人次“輕問診”服務(wù)的提供者絕大多數(shù)來自二三級(jí)醫(yī)院。這只是一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的數(shù)據(jù)，如果把所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的這部分線上診療服務(wù)放進(jìn)統(tǒng)計(jì)范圍的話，來自醫(yī)院的醫(yī)生提供的診療服務(wù)所占的比例更高，基層醫(yī)療服務(wù)所占的比例會(huì)更低。

　　無論有沒有互聯(lián)網(wǎng)，在同等條件下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的吸引力就小于二三級(jí)醫(yī)院，在目前醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+”的路上先行一步的情況下，基層醫(yī)療在“互聯(lián)網(wǎng)+”上沒有實(shí)質(zhì)行動(dòng)，沒有得到重視，這為推進(jìn)分級(jí)診療、實(shí)現(xiàn)基層首診目標(biāo)的進(jìn)程又增添了障礙。

■怎么扶持基層“上網(wǎng)”？

有不少人對(duì)重視“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”并不認(rèn)同，對(duì)基層醫(yī)療應(yīng)與醫(yī)院一起同步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”也不以為然。其中主要原因是認(rèn)為基層醫(yī)務(wù)人員的水平不行，會(huì)耽誤治療。這種認(rèn)識(shí)往往基于個(gè)人主觀判斷，沒有實(shí)證基礎(chǔ)，同時(shí)忽略了一個(gè)非常重要的事實(shí)，即每個(gè)人的健康狀況、生活狀況千差萬別，每個(gè)人對(duì)需要什么樣的醫(yī)療服務(wù)也同樣千差萬別，總有人對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)有需求，有的還很迫切。基層醫(yī)療雖存在一些不足，但并非一事無成，它還有不少優(yōu)勢(shì)與便利，也在不斷地提升進(jìn)步中。因此，沒有理由以此反對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”。

在英國(guó)，全科診所的互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)優(yōu)先于醫(yī)院。在NHS網(wǎng)站上可以看到，他們?cè)谕扑]全科診所時(shí)，能否在線預(yù)約、能否在線開立處方等是其中的關(guān)鍵指標(biāo)，而對(duì)醫(yī)院的推薦則沒有這方面的指標(biāo)。就連在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供面向患者的免費(fèi)WiFi服務(wù)，也是先在全科診所建設(shè)。

在我國(guó)，與醫(yī)院相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”面臨的困難更多，主要體現(xiàn)在三方面。

首先是能力不太夠。信息系統(tǒng)的建設(shè)與運(yùn)維、網(wǎng)上診療活動(dòng)的開展與管理、協(xié)調(diào)等，既需要資金的投入，也需要更多的人員作支撐，其中有的工作還需要專業(yè)技術(shù)人員。我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍缺乏這方面的能力。例如，在各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)屬于實(shí)力最強(qiáng)的層級(jí)，但如果由一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來組織建設(shè)運(yùn)維信息系統(tǒng)，它是非常吃力的，更不用說鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所和醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室了。

二是機(jī)制不太靈活。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多是全額單位，它們的定位是提供更好的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，在收入、分配、運(yùn)營(yíng)等機(jī)制上不如醫(yī)院靈活，難以很好地自行運(yùn)轉(zhuǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。診所中，民營(yíng)的居多，機(jī)制靈活，但它們大都規(guī)模小且各自獨(dú)立。

三是投入的性價(jià)比不太高。如果每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都自己投入建設(shè)一套支撐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的信息系統(tǒng)，投入的成本不一定少。但由于服務(wù)項(xiàng)目、地域、人群等方面的限制，每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次一般都比醫(yī)院少，投入的效益不一定好。

如果采取集約式建設(shè)運(yùn)營(yíng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有可能擺脫上述困境。集約建設(shè)運(yùn)營(yíng)的模式，即不同的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共用信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)的方式既可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇社會(huì)上專業(yè)公司提供的信息平臺(tái)，也可以由轄區(qū)衛(wèi)生行政部門投資建設(shè)、提供使用。這樣有利于減輕基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少管理及人員成本。特別是政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由于它們承擔(dān)著維護(hù)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)公益性的重任，應(yīng)采取后一種方式，即政府從各方面大力支持。這樣有利于激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的積極性，也有利于推進(jìn)分級(jí)診療，讓百姓看病更方便。