原標(biāo)題：青島：四類意外傷害　醫(yī)?？梢詧?bào)銷

　　本報(bào)記者　李珍梅　實(shí)習(xí)生　任靜

　　今年起,參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生意外傷害等四類情形,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,按照社保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。少兒因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用每年最高可報(bào)2000元。日前,青島市出臺(tái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理辦法,進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)保意外傷害保障對(duì)象、支付范圍和申辦流程等內(nèi)容。

　　范圍:四種意外傷害　納入醫(yī)保報(bào)銷

　　哪些意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用可納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍?《辦法》對(duì)此作了進(jìn)一步細(xì)化。一是參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害；二是經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害；三是因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個(gè)月案件未破獲無法確定責(zé)任人的；四是其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)摹?/p>

　　如果參保人發(fā)生的意外傷害符合上述規(guī)定,但是有下列情形之一的,其意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷:一是除以上規(guī)定第三、四項(xiàng)外,應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負(fù)擔(dān)的；二是有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等；三是實(shí)施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的；四是機(jī)動(dòng)車道路交通事故；五是應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金或生育保險(xiǎn)基金中支付的；六是應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；七是在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　待遇:少兒發(fā)生意外　超百元可報(bào)銷90%

　　參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元。其中,享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍,按照青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　流程:住院48小時(shí)內(nèi)　抓緊填表申辦

　　參保人因意外傷害需在本市住院,申報(bào)手續(xù)該如何辦理?根據(jù)《辦法》,參保人應(yīng)在住院48小時(shí)內(nèi)(節(jié)假日順延),填寫《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》并辦理住院聯(lián)網(wǎng)申報(bào)手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦對(duì)參保人填寫的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》確認(rèn)后,上傳意外傷害發(fā)生經(jīng)過和病情摘要等信息。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的意外傷害申請(qǐng)進(jìn)行網(wǎng)上審核,提出初審意見。如需參保人提供相關(guān)材料進(jìn)一步審核的,參保人或其委托人應(yīng)在收到上報(bào)材料要求3個(gè)工作日內(nèi),攜帶相關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害復(fù)審手續(xù)。

　　本市住院的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　補(bǔ)充:校方責(zé)任險(xiǎn)先理賠　醫(yī)保來補(bǔ)差

　　符合校方責(zé)任保險(xiǎn)的意外傷害醫(yī)療費(fèi)是否納入醫(yī)保報(bào)銷?

　　《辦法》規(guī)定,符合校方責(zé)任保險(xiǎn)的,需要先申請(qǐng)校方責(zé)任保險(xiǎn)理賠。理賠結(jié)束后,攜帶門(急)診病歷、住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用匯總明細(xì)、有效票據(jù)復(fù)印件和校方責(zé)任保險(xiǎn)理賠單原件到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定部門辦理報(bào)銷手續(xù)。校方責(zé)任保險(xiǎn)按照有關(guān)規(guī)定優(yōu)先給予賠償后,賠償額未達(dá)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額度的給予補(bǔ)足差額。

　　六種情形需到參保所屬地社保機(jī)構(gòu)辦理

1、 少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用；

2、 在異地發(fā)生的；

3、 經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害,責(zé)任人按有關(guān)法律法規(guī)先行賠償后,由參保人承擔(dān)責(zé)任部分的；

4、 因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個(gè)月案件未破獲無法確定責(zé)任人的；

5、 其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)模?/p>

6、 欠費(fèi)補(bǔ)報(bào)的。