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醫(yī)保并軌令基層醫(yī)院積極性受挫 出納式管理遇反彈

2015年11月13日 10:22 | 來源:經(jīng)濟(jì)參考報(bào)
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  2015年1月1日起,山東省正式實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),分別運(yùn)行多年的兩個(gè)醫(yī)保,從此駛?cè)胍粋€(gè)軌道,消除了城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度差異,順應(yīng)了城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程,但不可避免也暴露出一些問題。記者近日在山東威海、棗莊、日照等地調(diào)研發(fā)現(xiàn),“總額控制、超支不補(bǔ)”的支付方式是目前居民醫(yī)保的主要支付方式,這有利于保證醫(yī)保基金的安全,但是如果不輔以其他支付方式,則失于簡(jiǎn)單粗放,打壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又一次陷入困境。

  “出納式”管理遇反彈

  “2015年上半年居民醫(yī)保給了91個(gè)住院病號(hào),費(fèi)用額度26萬多元,但到4月初91個(gè)住院病號(hào)的額度就已經(jīng)用完。”威海市環(huán)翠區(qū)羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)畢海濱說起來愁眉苦臉。

  據(jù)了解,醫(yī)?;鸲~分配是各市普遍采用的管理方式,用基層衛(wèi)生部門人員的話就是“餅就那么大,就看你切多少刀分多少塊”。若醫(yī)院在醫(yī)療過程中超出定額費(fèi)用,超出部門由醫(yī)院自行解決。這方便了醫(yī)保部門的管理,確保醫(yī)保資金不超支。但這種支付方式,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)那里遇到極大的反彈。棗莊市薛城區(qū)周營(yíng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)楊廷認(rèn)為,醫(yī)保基金的管理過于簡(jiǎn)單,“就是個(gè)‘出納’,管的是錢,不是醫(yī)療服務(wù)”。

  據(jù)山東省衛(wèi)計(jì)委提供的情況,整合前,濟(jì)南有的衛(wèi)生院每月可能獲得80萬元的新農(nóng)合基金,現(xiàn)在人社部門每月只撥付十幾萬元;縣級(jí)醫(yī)院整合前每個(gè)月可獲得約600萬元新農(nóng)合基金,現(xiàn)在人社部門每月只撥付200萬元,醫(yī)院甚至要貸款給老百姓?qǐng)?bào)銷。

  “總額控制,超支不補(bǔ)”的支付方式,把控費(fèi)責(zé)任交給了醫(yī)院,也把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院,醫(yī)院要為醫(yī)保“消化”超過定額的費(fèi)用。據(jù)棗莊市衛(wèi)生局的統(tǒng)計(jì),截至2015年4月,全市各醫(yī)院已累計(jì)墊付醫(yī)保資金4.35億元。

  棗莊市精神衛(wèi)生中心主任賀敬義說,山東省精神疾病的發(fā)病率已由1994年的14‰發(fā)展為目前的16.79%,20年間千分號(hào)變成了百分號(hào)。對(duì)于重性精神病,原衛(wèi)生部規(guī)定住院報(bào)銷不低于70%;轄區(qū)內(nèi)沒有精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的話,可異地就醫(yī),并享受當(dāng)?shù)貓?bào)銷比例。實(shí)際上,受額度所限,今年醫(yī)院的實(shí)際報(bào)銷比例只有50%。“重性精神病的家庭一般經(jīng)濟(jì)狀況都很差,病人住不起院,就可能重新進(jìn)入社會(huì),增加肇事肇禍的概率。”

  壽光市衛(wèi)生局局長(zhǎng)劉樂鵬說,由于醫(yī)?;鹪诖逍l(wèi)生室的分配額度較低,并且實(shí)行定額管理,村衛(wèi)生室怕超支被罰,往往采取讓病人去衛(wèi)生院取藥,回衛(wèi)生室打針,或者盡量從衛(wèi)生院選用價(jià)格較低的藥品,致使群眾買不到基本藥物目錄中有的藥物。

  記者發(fā)現(xiàn),鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賣的是基本藥物,一分錢不掙,還占用了額度,對(duì)他們而言,賣10元的藥不如打10元的針。所以一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)即使有藥也不賣,使得周邊藥店生意火爆。2007年棗莊市嶧城區(qū)底閣鎮(zhèn)只有2家藥店,現(xiàn)在已增加到6家。

  部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重陷困境

  兩個(gè)醫(yī)保整合以后,原來新農(nóng)合制度下被嚴(yán)格執(zhí)行的轉(zhuǎn)診制度基本取消,居民在市內(nèi)看病,可以自由選擇從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到市級(jí)三甲醫(yī)院在內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu),只有報(bào)銷比例的不同,沒有轉(zhuǎn)診制度的限制,這直接導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病員減少。再加上基金定額的限制,一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感到“發(fā)展的手腳被捆住了”。

  威海市中醫(yī)院副院長(zhǎng)解樂業(yè)說,以前群眾看病必須經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)院,它不同意,你就轉(zhuǎn)不成,一般病人就留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,所以有個(gè)說法叫“新農(nóng)合救了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”。現(xiàn)在放開以后,老百姓手里有錢,不在乎報(bào)銷比例差距,紛紛進(jìn)入二級(jí)三級(jí)醫(yī)院看病,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人銳減。這不利于分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn),也加劇了大醫(yī)院的“看病難”。

  定額的限制讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雪上加霜。威海市環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院位于城鄉(xiāng)接合部,今年居民醫(yī)保住院額度只有36萬元,以平均住院費(fèi)用2000元計(jì),上半年只能接收90個(gè)住院病號(hào)。副院長(zhǎng)車建輝說:“4月份我們的額度就花得差不多了,超了醫(yī)院要自己墊付。院長(zhǎng)提醒我們:少收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的病人??墒乾F(xiàn)在居民醫(yī)保的參保率太高了,幾乎100%,不收居民醫(yī)保病人,我們還能收誰呢?”

  車建輝反映,以前衛(wèi)生院還能做疝氣、小骨折、闌尾炎、流產(chǎn)等手術(shù),現(xiàn)在都不能做了。無論門診大夫還是病房大夫都沒積極性,有熟人來看病,能治就給治,不能治就轉(zhuǎn)走;不認(rèn)識(shí)的人來看病,直接轉(zhuǎn)走。“反正干還是不干,工資就那么多。”

  棗莊市嶧城區(qū)陰平鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前已墊付醫(yī)保資金215萬元,由于醫(yī)保欠款,衛(wèi)生院被迫拖欠基本藥物款350萬元,導(dǎo)致部分醫(yī)藥公司不愿配送,藥品出現(xiàn)短缺,服務(wù)能力受到損害。院長(zhǎng)王軍認(rèn)為,醫(yī)保合并對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的沖擊是生存問題,現(xiàn)在是“混一天是一天,工資能發(fā)一天是一天,有可能下月就發(fā)不上”。

  莒縣店子集鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)3個(gè)月沒發(fā)工資。院長(zhǎng)陳偉鋒說,看多了病號(hào),就可能超支,超支衛(wèi)生院要承擔(dān);少看病號(hào),醫(yī)療收入少,醫(yī)院的正常發(fā)展就不能保證。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院真是進(jìn)退兩難。

  鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要發(fā)展,醫(yī)保機(jī)構(gòu)要?;鸢踩?。日照市人社局醫(yī)保處主任厲建海因此判斷,“一兩年間,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院跟醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈將十分激烈”。

  定額分配弊端多 支付改革需提速

  綜合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的意見,基金定額分配帶來了一系列弊端:

  一是造成部分患者住院難,患者上半月、上半年入院容易,下半月、下半年定額不足時(shí)入院難,而且,越是服務(wù)能力強(qiáng)、患者多、百姓認(rèn)可度高的醫(yī)院,這一現(xiàn)象越突出。棗莊市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任袁汝亮認(rèn)為,醫(yī)保部門只承擔(dān)定額范圍內(nèi)的報(bào)銷,說到底,就是醫(yī)保部門只承擔(dān)部分患者的報(bào)銷,早住院可以報(bào)銷,晚住院的不再報(bào)銷,本質(zhì)上是剝奪了老百姓享受醫(yī)療報(bào)銷的權(quán)力。

  二是造成選擇性收治和轉(zhuǎn)診病人。危重患者、大病患者和慢病患者,治療成本高,占用醫(yī)保資金額度大,多數(shù)醫(yī)院和科室不愿收治,出現(xiàn)基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院選擇性轉(zhuǎn)診病人,或是勸誘病人出院的現(xiàn)象。

  三是醫(yī)院科技創(chuàng)新停滯。醫(yī)保額度分配到科室,使醫(yī)生在診療中過多顧忌費(fèi)用因素,制約新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展,一些較大手術(shù)、前沿治療無法實(shí)施,長(zhǎng)此以往,醫(yī)療服務(wù)水平將降低。

  棗莊市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)張令剛認(rèn)為,總量控制使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束是粗線條的管理,控費(fèi)作用發(fā)揮不夠。要保證基金安全,需要搭配單病種支付、按床日支付等復(fù)合式支付方式,單一的管理方式不能起到費(fèi)用控制的效果。

  記者發(fā)現(xiàn),推行復(fù)合式結(jié)算辦法的日照市,醫(yī)院對(duì)醫(yī)保的抱怨就少很多。日照除對(duì)各個(gè)醫(yī)院采取總額預(yù)付外,還對(duì)惡性腫瘤、心臟搭橋術(shù)、尿毒癥等9種大病據(jù)實(shí)結(jié)算,防止醫(yī)院推諉病人,對(duì)臨床路徑規(guī)范的16個(gè)病種實(shí)行單病種付費(fèi)。超出醫(yī)保總額的部分,由醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)。推行5年來,日照市醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到控制,醫(yī)院的超限額壓力得到緩解。

  山東省“深化財(cái)稅體制改革”課題組建議,全面推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革,對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),落實(shí)“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的預(yù)算管理辦法,應(yīng)主要依據(jù)其提供服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量等績(jī)效考核結(jié)果給予補(bǔ)償,以調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員提高服務(wù)水平的積極性。

 

編輯:趙彥

關(guān)鍵詞:醫(yī)保并軌 基層醫(yī)院 積極性受挫 出納式管理遇反彈

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