圖片來源:廣州市醫(yī)保局

至12月，與每一位市民息息相關(guān)的廣州醫(yī)保，已經(jīng)15周歲了！廣州醫(yī)保改革發(fā)展的15年，幾乎印證了中國醫(yī)改十五年的所有歷程，從最初試點(diǎn)的12萬名退休職工，到啟動(dòng)時(shí)41.45萬參保人，127家定點(diǎn)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展成為今天參保人達(dá)1094.21萬，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)3317家，廣州已建成覆蓋城鄉(xiāng)、惠及全民的民生醫(yī)保體系，創(chuàng)下多項(xiàng)全國第一。

面對(duì)新的征程，廣州醫(yī)保將進(jìn)一步完善，將率先啟動(dòng)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)，建成全國領(lǐng)先的異地就醫(yī)管理模式，并將全面深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)從線下到線上再到指尖的延伸。記者還獲悉，廣州醫(yī)保將在2017年啟動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，并將在十三五期間探索實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保的一體化整合，建立以基本險(xiǎn)加補(bǔ)充險(xiǎn)為基本模式，城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

從點(diǎn)到面

走出廣州醫(yī)保特色

2000年，為推動(dòng)國有企業(yè)改革的深入推進(jìn)，全面減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，走在改革開放前沿的廣州首先啟動(dòng)了3萬名社會(huì)化管理退休職工的醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)，探索建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、重大疾病補(bǔ)助為輔的醫(yī)療保障體系。這種從困難職工入手，先行試點(diǎn)再全面鋪開的做法，得到了企業(yè)職工的理解，參保積極性大幅提高。至2001年12月，參加試點(diǎn)的退休職工達(dá)到12萬人。2001年12月1日 ，廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式啟動(dòng)，參保職工達(dá)41.45萬，走在了全國大中城市中的前列。

15年來，廣州在醫(yī)保經(jīng)辦的路上一邊探索，一邊完善，走出了一條本地特色的醫(yī)保經(jīng)辦道路：實(shí)現(xiàn)了多險(xiǎn)種醫(yī)療事務(wù)的統(tǒng)一經(jīng)辦，將社會(huì)保險(xiǎn)各險(xiǎn)種醫(yī)療經(jīng)辦事務(wù)統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，凸顯管理的專業(yè)性；實(shí)現(xiàn)了以垂直管理為主導(dǎo)的“混合式”市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理模式和“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一操作、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，基金統(tǒng)收統(tǒng)支”的五統(tǒng)一；實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)全城一體化通辦，建立起覆蓋市、區(qū)、街（鎮(zhèn)）的“兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”架構(gòu)和網(wǎng)格化服務(wù)體系，經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)駐全市165個(gè)街（鎮(zhèn)）社會(huì)保障中心；實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的無縫對(duì)接，困難人員醫(yī)療救助待遇和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助費(fèi)用的一站式審核、支付、結(jié)算。

與時(shí)俱進(jìn)

廣州醫(yī)保屢創(chuàng)第一

從啟動(dòng)開始，廣州醫(yī)保就展現(xiàn)出敢為人先的改革精神，15年間，廣州醫(yī)保創(chuàng)下多個(gè)全國第一和全國領(lǐng)先：率先啟動(dòng)困難企業(yè)職工參保辦法，摸索出一套適合廣州市市情的方法；建設(shè)起覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了住院、門診業(yè)務(wù)的全程信息化處理，待遇支付審核各環(huán)節(jié)的信息化；率先實(shí)施普通門診統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌等三項(xiàng)統(tǒng)籌，全面提升醫(yī)保待遇保障水平；全面推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，實(shí)行總額控制下“復(fù)合式”付費(fèi)結(jié)算方式，保證了醫(yī)療費(fèi)用的合理支付；牽頭打造南中國異地就醫(yī)結(jié)算“泛珠”模式平臺(tái)，與“泛珠”9省、市簽訂合作協(xié)議，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)南昌、云南、海南、廣西聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算；全面通過ISO9001質(zhì)量管理體系認(rèn)證，并于2014年順利通過復(fù)檢，成為首批通過ISO體系認(rèn)證的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；創(chuàng)新開展醫(yī)療費(fèi)審核工作，建立起“人工審核+智能審核+專家評(píng)審”審核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多角度的醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)控；被部中心確立為基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市，全面推進(jìn)智能化的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控體系建設(shè)，建成了基于大數(shù)據(jù)應(yīng)用的稽核監(jiān)控系統(tǒng)，并綜合采用現(xiàn)場監(jiān)督、分級(jí)管理、責(zé)任醫(yī)師管理等多種監(jiān)督管理手段，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管走在前列。

彰顯情懷

待遇保障不斷提高

2013年，廣州出臺(tái)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》（簡稱“條例”），在全國大中城市中率先從立法高度對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行明確，《條例》也成為第一個(gè)地方性的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)。2015年，廣州出臺(tái)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，對(duì)《條例》進(jìn)行細(xì)化。廣州現(xiàn)已全面建成以職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為基礎(chǔ)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，政策全覆蓋、保障多層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，參保人數(shù)達(dá)1094.21萬（職工醫(yī)保參保人635.48萬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人458.73萬），管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3317家，與15年前相比翻了25倍。

15年來，廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)惠民政策不斷推陳出新，醫(yī)保待遇大幅提高，病種范圍不斷擴(kuò)大，建成包括普通門診、門診特定項(xiàng)目、指定門診慢性病、住院的待遇體系。職工醫(yī)保指定門診慢性病病種范圍由原來的7種增加到20種，月度最高支付限額從原來的每病種每人每月150元提高到200元；門診特定項(xiàng)目病種由剛啟動(dòng)時(shí)的5種增加到13種。職工醫(yī)保住院次均基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付費(fèi)用11,174元，較啟動(dòng)時(shí)增長80.75%，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌支付率達(dá)85.3 %；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付費(fèi)用4,352元，較啟動(dòng)時(shí)增長2.02%，政策范圍內(nèi)支付率為60.48%；職工醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)73.05萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)33.19萬元（連續(xù)參保滿五年最高支付限額達(dá)36.19萬元）。 

掌中醫(yī)保

經(jīng)辦服務(wù)一點(diǎn)即辦

12月1日，廣州醫(yī)保微信公眾號(hào)上線包括門診選點(diǎn)、在線掛號(hào)、智能問答等便民功能，市民只需要關(guān)注微信公眾號(hào)辦理實(shí)名認(rèn)證手續(xù)后就能直接在手機(jī)端辦理門診選點(diǎn)業(yè)務(wù)。除上述三大全新功能外，該公眾號(hào)還提供醫(yī)保政策待遇、辦事流程等信息，并實(shí)時(shí)導(dǎo)航各定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等位置信息，關(guān)注用戶已達(dá)40余萬。

微信公眾號(hào)便民功能上線，只是廣州醫(yī)保信息化建設(shè)的一個(gè)剪影。從醫(yī)保啟動(dòng)之初，廣州就致力于依托信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的不落地支付，目前已基本建成以醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)為支撐，以基金管理系統(tǒng)、藥店監(jiān)控系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)輔助審核系統(tǒng)、內(nèi)控系統(tǒng)、稽核系統(tǒng)、決策分析系統(tǒng)、網(wǎng)辦系統(tǒng)、預(yù)約辦事系統(tǒng)為輔助的業(yè)務(wù)系統(tǒng)群，實(shí)現(xiàn)了所有業(yè)務(wù)的全信息化辦理及全流程監(jiān)控。

此外，廣州醫(yī)保在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡牡缆飞弦苍阶咴綄?。2013年，廣州醫(yī)保管理網(wǎng)上線志愿者互動(dòng)平臺(tái)，開展120名網(wǎng)絡(luò)志愿者線上咨詢服務(wù)，2016年截至11月，網(wǎng)絡(luò)志愿者回復(fù)市民提問近8000條。2016年8月，廣州醫(yī)保試點(diǎn)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金網(wǎng)上支付試點(diǎn)工作，截至2016年11月1日，已有6000多名參保人通過手機(jī)網(wǎng)上支付應(yīng)用綁定社保卡，辦理業(yè)務(wù)共計(jì)2000余筆，個(gè)人賬戶支出金額達(dá)32.3萬元。

新的起點(diǎn)

民生醫(yī)保揚(yáng)帆起航

對(duì)于廣州醫(yī)保將來的變化，廣州市醫(yī)保局局長李程表示，廣州醫(yī)保將繼續(xù)堅(jiān)持惠民、為民、便民、利民的工作理念，努力實(shí)現(xiàn)“三個(gè)促進(jìn)，三個(gè)優(yōu)化”：以實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化整合、開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作促進(jìn)政策體系不斷完善；以健全可持續(xù)的醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制、調(diào)整城鄉(xiāng)醫(yī)保大病保險(xiǎn)待遇水平促進(jìn)待遇水平不斷提高；以開展總額控制下的復(fù)合式付費(fèi)方式促進(jìn)醫(yī)保支付制度的不斷優(yōu)化。

經(jīng)辦服務(wù)上，將不斷加大信息化的應(yīng)用水平，通過信息化應(yīng)用實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化、服務(wù)優(yōu)化、管理優(yōu)化：探索精簡受理材料，實(shí)現(xiàn)服務(wù)事項(xiàng)集成化一站式辦理；加大網(wǎng)辦、微信的開發(fā)應(yīng)用，爭取上線窗口預(yù)約、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、社保卡查詢、繳費(fèi)歷史查詢等更多事項(xiàng)；在全面深化省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的同時(shí)，啟動(dòng)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作，解決退休人員異地安置難題；深化智能化監(jiān)控系統(tǒng)和審核系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)事前監(jiān)督、提前預(yù)防。

15年探索、15年努力、15年執(zhí)著，廣州醫(yī)保走出了一條自己的路，他們?cè)诎l(fā)展中不斷完善，讓更多老百姓享受到了醫(yī)保的溫暖。（何穎思）