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專(zhuān)家談異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)難:區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平差距大是根源

2016年01月07日 15:01 | 作者:杜園春 | 來(lái)源:中國(guó)青年報(bào)
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孫潔,全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)


  異地就醫(yī)結(jié)算是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保管理的難點(diǎn)、重點(diǎn),異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)為什么這么難?如何提高異地就醫(yī)便利程度?近日,中國(guó)青年報(bào)記者采訪(fǎng)了全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔。

  中國(guó)青年報(bào):我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是如何運(yùn)行的?

  孫潔:世界上主要國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式主要有福利國(guó)家型和社會(huì)保險(xiǎn)型。

  一種是福利國(guó)家型,也就是全民免費(fèi)醫(yī)療,以英國(guó)和北歐國(guó)家為代表,其費(fèi)用主要來(lái)自稅收。這種制度的主要特點(diǎn)是高稅收、高福利;另一種制度模式是社會(huì)保險(xiǎn)型,其費(fèi)用籌集有多個(gè)渠道,是“多元化”籌資,一般是雇主、雇員雙方繳費(fèi),政府提供一定的財(cái)政補(bǔ)貼。德國(guó)就是典型的社會(huì)保險(xiǎn)型的國(guó)家,而我國(guó)實(shí)行的也正是社會(huì)保險(xiǎn)型制度。

  在社會(huì)保險(xiǎn)型制度模式下,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的水平主要取決于繳費(fèi)多少和基金結(jié)余水平,即以收定支,收支平衡,略有結(jié)余。在一定的繳費(fèi)率水平下,如果醫(yī)?;鸾Y(jié)余豐厚,則可以多報(bào)銷(xiāo)、百姓多受益,甚至可以全民免費(fèi),但是目前很多地區(qū)醫(yī)?;鹨呀?jīng)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支,這樣就制約了報(bào)銷(xiāo)水平。

  中國(guó)青年報(bào):對(duì)于進(jìn)一步落實(shí)我國(guó)異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)工作,您有什么建議?

  孫潔:一方面,異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣復(fù)雜,有效的解決途徑是加快醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)進(jìn)度,實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)。這樣可以大大減少報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣的問(wèn)題;另一方面,還需提高基金的統(tǒng)籌層次,從目前醫(yī)?;鹂h市級(jí)統(tǒng)籌為主提高到以地市級(jí)統(tǒng)籌為主,使醫(yī)?;鹉軌蛟诟叩膶用嫔匣?jì)余缺。提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次、加快我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化水平,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行精細(xì)化管理,是進(jìn)一步落實(shí)我國(guó)異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)工作的關(guān)鍵。

  中國(guó)青年報(bào):提升社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次,為什么這么難?

  孫潔:其根源在于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距過(guò)大。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理原則。在地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距過(guò)大的背景下,這一方面導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)從費(fèi)用籌集到報(bào)銷(xiāo)都與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相掛鉤、與基金結(jié)余水平相掛鉤。這樣,就出現(xiàn)了各統(tǒng)籌地區(qū)政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)不一致,從而成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)的最大障礙;另一方面,醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算本身就十分復(fù)雜,各地醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線(xiàn)、自付比例、封頂線(xiàn)和大額封頂線(xiàn)等政策不一,導(dǎo)致異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)操作難度較大。

  異地結(jié)算不僅涉及報(bào)銷(xiāo)流程和報(bào)銷(xiāo)手續(xù),其背后還有報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)資金來(lái)源的問(wèn)題。即異地就醫(yī)是按照外地的標(biāo)準(zhǔn)還是按照患者原籍地的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo),報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用是來(lái)自外地的醫(yī)?;疬€是來(lái)自患者原籍地的醫(yī)保基金。

  從目前異地就醫(yī)的流向來(lái)看,患者多是從三線(xiàn)城市到二線(xiàn)城市就醫(yī)或二線(xiàn)城市到北、上、廣等一線(xiàn)城市就醫(yī)。如果患者異地就醫(yī)都能享受較高一級(jí)城市的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例、能享受經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)?;?,那么各地的患者便會(huì)紛紛涌向省會(huì)城市、中心城市和一線(xiàn)城市。當(dāng)然,如果醫(yī)療服務(wù)地屬于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū),其醫(yī)?;鸾Y(jié)余豐厚、財(cái)力富足,則報(bào)銷(xiāo)的比例就會(huì)多,而如果醫(yī)療服務(wù)地財(cái)力有限、醫(yī)?;鸾Y(jié)余不足以支付當(dāng)期費(fèi)用,那么異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用就會(huì)受限。在目前分灶吃飯的財(cái)政體制下,較發(fā)達(dá)城市不太可能讓更多外地的患者享受本地的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保基金,否則,基金的虧空將會(huì)帶來(lái)制度的不可持續(xù)。因而,區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距大是醫(yī)保統(tǒng)籌層次低的根源所在。

  中國(guó)青年報(bào):我國(guó)流動(dòng)人口不斷增加,追隨兒女異地養(yǎng)老的人群也越來(lái)越大,加之老齡化社會(huì)的到來(lái),您認(rèn)為有無(wú)必要針對(duì)此類(lèi)人群出臺(tái)相應(yīng)政策進(jìn)行幫助?

  孫潔:如果基金可以承受,國(guó)力和地方財(cái)力可以支撐,提高報(bào)銷(xiāo)比例甚至搞全民免費(fèi)醫(yī)療當(dāng)然好,但我國(guó)目前各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大,還沒(méi)有能力做到這一點(diǎn)。

  中國(guó)青年報(bào):我國(guó)醫(yī)?;疬€面臨哪些問(wèn)題?

  孫潔:目前,我國(guó)醫(yī)療消費(fèi)水平的過(guò)快增長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的普遍過(guò)快提高,形成了醫(yī)?;鸬陌踩[患。

  近年來(lái),醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)很快,衛(wèi)生總費(fèi)用從2001年的5026億元增長(zhǎng)到2012年的27847億元,人均衛(wèi)生費(fèi)用從2001年的394元增長(zhǎng)到2012年的2057元。政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的數(shù)額都在快速上升。醫(yī)療消費(fèi)水平的上升既有科技進(jìn)步、疾病譜的變化、醫(yī)療服務(wù)成本和健康水平提高的合理因素,也有超越基本國(guó)情、資源浪費(fèi)的不合理成分,還有醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力落后于實(shí)際需求、醫(yī)療保險(xiǎn)管理精細(xì)化水平不足等因素。過(guò)快的醫(yī)療消費(fèi)水平上漲既加重了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),也給醫(yī)?;鸬氖罩胶鈳?lái)很大壓力。

  關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例,2013年年底,職工醫(yī)保、城居醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別平均達(dá)到81.9%、66.7% 和75%,有些地方的報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到95%以上。

  由于短期內(nèi)過(guò)快地普遍提高各類(lèi)疾病的報(bào)銷(xiāo)比例,2013年全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支。其中22個(gè)地區(qū)的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余出現(xiàn)赤字。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到108?jìng)€(gè)。新農(nóng)合的基金收支情況雖然沒(méi)有全國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),但從部分省市的調(diào)研情況看,問(wèn)題可能更加嚴(yán)重。

  這些問(wèn)題不僅涉及基金的安全,也關(guān)系到制度的可持續(xù)發(fā)展。(本報(bào)記者 杜園春)

編輯:玄燕鳳

關(guān)鍵詞:異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平差距

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