廣覆蓋的城居保和新農(nóng)合泛福利化沒關(guān)系，但政策設(shè)計(jì)應(yīng)該以低籌資標(biāo)準(zhǔn)、低保障水平為原則，保障公民最基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療需求，籌資的義務(wù)主要在政府，不應(yīng)增加個人負(fù)擔(dān)。

近年來，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“城居保”）與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“新農(nóng)合”）的人均財(cái)政補(bǔ)貼的增幅一直高于人均個人繳費(fèi)增幅，使得人均籌資總額中財(cái)政補(bǔ)貼的比重越來越大，其中城居保的財(cái)政補(bǔ)貼比重已經(jīng)由2009年的60.8%增加到了2014年的79.3%，財(cái)政補(bǔ)貼與個人繳費(fèi)之比已接近4∶1。

現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要有三塊，面向在職人員的職工醫(yī)保、參保人數(shù)2.83億（2014年底，下同），面向城市非就業(yè)的城居保，參保人數(shù)3.15億以及面向農(nóng)民的新農(nóng)合，參保人數(shù)8.05億，三者覆蓋人數(shù)超過總?cè)丝诘?5%（有人同時參加兩種醫(yī)保）。此外，部分地區(qū)公務(wù)員和事業(yè)單位的醫(yī)保還未并入職工醫(yī)保，單獨(dú)存在。

待遇上來看，職工醫(yī)保保障水平最高，城居保次之，新農(nóng)合最低?；I資上來看，職工醫(yī)?；I資水平最高，平均每人（及其單位）每年籌資3000元以上，新農(nóng)合每人每年籌資約500元，城居保分地區(qū)情況不同，上海等地的城居保籌資水平與職工醫(yī)保接近，全國多數(shù)地市級政府的標(biāo)準(zhǔn)僅略高于新農(nóng)合或者與之相當(dāng)?？傮w來看，籌資水平與保障水平基本匹配。

城居保與新農(nóng)合兩項(xiàng)醫(yī)保的意義巨大，兩者在覆蓋各自對應(yīng)的人群以后使得中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)完成了對全體公民的醫(yī)療保障全覆蓋，從世界范圍來看都是一個了不起的成就。在中國財(cái)政規(guī)模達(dá)到世界第二的水平后，這也是惠及民生的大舉措。

問題出在籌資來源。嚴(yán)格來說，職工醫(yī)保不是社會福利，絕大多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)保的籌資都是來自于職工個人及其所在單位，部分收支失衡的地區(qū)雖然財(cái)政會有一些補(bǔ)貼，但占比很低。而城居保與新農(nóng)合兩項(xiàng)，絕大多數(shù)籌資義務(wù)屬于政府，財(cái)政補(bǔ)貼比例高達(dá)80%。上海的70周歲以上老人每年3800元的籌資，政府負(fù)擔(dān)3460元，這些老人又不像職工醫(yī)保參保人那樣在職期間繳納過高比例的社保。從這一點(diǎn)上講，城居保與新農(nóng)合是標(biāo)準(zhǔn)意義上的社會福利。

目前城居保與新農(nóng)合的保障水平逐年提高，更有聲音提出三種醫(yī)保合并為全民醫(yī)保，籌資和待遇自然也要向職工醫(yī)保看齊。即使目前狀態(tài)，城居保、新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼占籌資來源的比例已經(jīng)很大，政府保障醫(yī)保支出的壓力很大。按新農(nóng)合人均380元的財(cái)政補(bǔ)貼，政府需要為兩項(xiàng)醫(yī)保掏出4256億元，即使這點(diǎn)錢，不少地方政府已經(jīng)不堪重負(fù)。重慶的政府籌資義務(wù)中，就有高達(dá)60%是來源于中央政府的補(bǔ)貼。

醫(yī)保進(jìn)一步提高標(biāo)準(zhǔn)、泛福利化，財(cái)政上顯然不具有可持續(xù)性。部分人士指出，未來必須調(diào)整財(cái)政補(bǔ)貼的比例。但增加個人繳費(fèi)可能也不是最佳選項(xiàng)，這會損及現(xiàn)有醫(yī)保作為民生項(xiàng)目帶來的聲譽(yù)。

城居保與新農(nóng)合的籌資來源應(yīng)該如何調(diào)整？這取決于基本醫(yī)保的定位。高籌資標(biāo)準(zhǔn)、高保障水平的醫(yī)療保險(xiǎn)很難覆蓋到全體公民，它首先應(yīng)該是一種保險(xiǎn)，是基于精算的商業(yè)計(jì)劃，按“誰繳費(fèi)多，誰受益高”的原則，政府應(yīng)當(dāng)少補(bǔ)貼或不補(bǔ)貼，同時保障繳費(fèi)人的權(quán)利，不挪用他的錢去補(bǔ)貼窮人，激發(fā)他們參保的積極性。

廣覆蓋的城居保和新農(nóng)合更像是社會福利，泛福利化沒關(guān)系，但政策設(shè)計(jì)應(yīng)該以低籌資標(biāo)準(zhǔn)、低保障水平為原則，保障公民最基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療需求，籌資的義務(wù)主要在政府，不應(yīng)增加個人負(fù)擔(dān)。至于應(yīng)該提供什么樣的保障待遇，這就應(yīng)該由全國人大來投票決定。

□聶日明（上海金融與法律研究院研究員）