從產(chǎn)品和服務(wù)的屬性來(lái)看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可分為兩個(gè)部分：醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。關(guān)于公共衛(wèi)生的“公益性”爭(zhēng)議比較少，而具有私人物品屬性的醫(yī)療服務(wù)的“公益性”則一直是個(gè)含混不清的概念。

通常所謂醫(yī)療服務(wù)的“公益性”，實(shí)際上是從醫(yī)護(hù)人員的“動(dòng)機(jī)”入手，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員如果從治病救人的動(dòng)機(jī)出發(fā)，而不是從賺取收入的動(dòng)機(jī)出發(fā)，就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的“公益性”。這種訴諸“動(dòng)機(jī)”的道德審判，在我國(guó)民眾當(dāng)中具有廣泛的心理基礎(chǔ)，也極易引起人們的共鳴。

如果非要說(shuō)醫(yī)療服務(wù)具有“公益性”，那么其公益性應(yīng)當(dāng)以效果而非動(dòng)機(jī)為評(píng)判準(zhǔn)則，即應(yīng)當(dāng)以是否能夠切實(shí)緩解人民群眾“看病難、看病貴”來(lái)評(píng)判，而不應(yīng)糾結(jié)于醫(yī)護(hù)人員的“醫(yī)德”或“動(dòng)機(jī)”。不可否認(rèn)“醫(yī)德”對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的重要性，但給醫(yī)務(wù)人員套上過(guò)于拔高的道德緊箍咒，并將“看病難、看病貴”歸咎于醫(yī)務(wù)人員的“動(dòng)機(jī)”，則不是實(shí)事求是的態(tài)度。

我們必須認(rèn)識(shí)到，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要矛盾，是人民群眾迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給發(fā)展相對(duì)滯后之間的矛盾；而矛盾的主要方面在于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)制不合理；“看病難、看病貴”則是這一矛盾的主要表現(xiàn)形式。可以說(shuō)，醫(yī)改的實(shí)質(zhì)就是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“供給側(cè)改革”。

首先，放開社會(huì)資本辦醫(yī)，并給予私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實(shí)上平等的地位。截至2015年，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量上已超過(guò)公立醫(yī)院，似乎已占據(jù)了醫(yī)療服務(wù)供給的半壁江山，但從診療人次來(lái)看，民營(yíng)醫(yī)院只占全部診療人次的11%。因此各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍是醫(yī)療服務(wù)供給的主導(dǎo)者，民營(yíng)醫(yī)院遠(yuǎn)不足以撼動(dòng)公立醫(yī)院的壟斷地位。此外，當(dāng)前關(guān)于社會(huì)資本辦醫(yī)的一個(gè)誤區(qū)在于過(guò)于強(qiáng)調(diào)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“非營(yíng)利”屬性。其實(shí)，考慮到我國(guó)目前的財(cái)務(wù)審計(jì)制度和審計(jì)能力，即便私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇了“非營(yíng)利”，也未必能夠降低它的逐利能力；反之，即便私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇了“營(yíng)利”，也未必具備逐利能力。也就是說(shuō)，“非營(yíng)利”未必一定能實(shí)現(xiàn)“公益性”，“營(yíng)利”也未必?zé)o法實(shí)現(xiàn)“公益性”。

另一個(gè)常見的觀點(diǎn)是：只要對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大財(cái)政投入，提高醫(yī)護(hù)人員的薪酬水平，醫(yī)護(hù)人員就會(huì)自動(dòng)喪失“逐利動(dòng)機(jī)”，從而也就確保了醫(yī)療服務(wù)的公益性。這種觀點(diǎn)顯然是錯(cuò)誤的。只要公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位不被打破，其“逐利能力”就不會(huì)被削弱，而加大財(cái)政投入對(duì)消除“逐利動(dòng)機(jī)”的作用，即便不完全為零，也是微乎其微。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利能力的根源在于其壟斷地位，而不是財(cái)政投入不足導(dǎo)致的“被迫逐利”。

其次，充分發(fā)揮醫(yī)保資金的控費(fèi)作用，進(jìn)而限制醫(yī)療服務(wù)供給者的逐利能力。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)“公益性”的實(shí)現(xiàn)，具有兩方面的意義。其一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不斷擴(kuò)大覆蓋面，本身就是“公益性”的重要體現(xiàn)，這方面我國(guó)已取得較大進(jìn)展，全民醫(yī)保覆蓋面已經(jīng)超過(guò)了95%，可以說(shuō)成績(jī)巨大。其二，醫(yī)保資金作為重要的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方，能夠在同等專業(yè)信息優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，通過(guò)集體談判機(jī)制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)提供者的逐利能力。在這方面，我國(guó)目前的進(jìn)展還比較緩慢。

綜上，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“公益性”，切實(shí)可行的做法是打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，同時(shí)積極推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管辦分開，通過(guò)經(jīng)辦管理方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保資金的控費(fèi)作用。

（作者系中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副研究員）