6月2日，國家衛(wèi)生計生委在廣東省深圳市啟動按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費改革試點。近幾年，DRG在國內(nèi)的點擊率很高，但始終處在“只聽樓梯響，不見人下來”的階段。此次試點在揭開DRG神秘面紗的同時，也意味著我國醫(yī)保支付領(lǐng)域改革向前跨出了一大步。

現(xiàn)有方式未能控制趨利行為

相關(guān)專家表示，現(xiàn)有醫(yī)保支付方式僅能對醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進(jìn)行總量控制，公費醫(yī)療、商業(yè)保險、醫(yī)保目錄外費用以及自費患者的醫(yī)療費用均不在醫(yī)保范圍內(nèi)。近年來，各地開展的總額預(yù)付等付費方式改革，從實施效果看，政策范圍以外的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)并未減輕，群眾的個人自付費用比也未明顯降低，改革對費用控制的約束性不強。

專家表示，DRG收付費方式改革，既統(tǒng)籌考慮了醫(yī)療機構(gòu)收費、醫(yī)保和患者付費問題，使患者在確定病情和診療方法的同時知曉費用標(biāo)準(zhǔn)，杜絕了醫(yī)療機構(gòu)無端增加收費的可能；而且盡可能地提高醫(yī)保實際補償比，減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，讓參保居民盡可能從改革中受益。

據(jù)了解，此次試點范圍涉及廣東深圳的9家醫(yī)療機構(gòu)，新疆克拉瑪依的4家醫(yī)療機構(gòu)，福建三明的21家醫(yī)療機構(gòu)。此外，福建省已經(jīng)明確，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院和廈門市第一醫(yī)院按照國家DRG試點要求開展試點。

國家衛(wèi)生計生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，DRG收付費改革是推行三醫(yī)聯(lián)動的有力抓手，是一次從機制到體制的綜合改革，要在尊重醫(yī)療費用自然增長規(guī)律的同時，抑制不合理費用增長。希望通過試點培養(yǎng)和儲備人才，逐步擴大覆蓋面，從而形成示范效應(yīng)。

關(guān)鍵要激發(fā)改革內(nèi)生動力

專家指出，目前的醫(yī)保支付方式改革多是通過外部壓力迫使公立醫(yī)院在醫(yī)藥費用方面加以控制，對于公立醫(yī)院來說，是“你要我改革”和“你要改革我”。激發(fā)“我要改革”的內(nèi)生動力是此次試點的著力點。

此次試點提出，通過打包收付費，將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機構(gòu)的成本要素，有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費用不合理增長，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)換。

為順利推開試點，“國家版”DRG相關(guān)規(guī)范及基礎(chǔ)工具出臺。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心名譽主任張振忠表示，在國家衛(wèi)生計生委財務(wù)司的支持下，DRG收付費已形成了一套“1311”體系。“1”是指一套規(guī)范管理體系，《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規(guī)范》，包括分組分冊、權(quán)重分冊、支付與管理分冊；“3”是指3個基礎(chǔ)工具，分別為疾病分類與代碼、中國臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集、中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼；另外兩個“1”分別指全國醫(yī)療服務(wù)價格和成本檢測與研究網(wǎng)絡(luò)、費率調(diào)整和收付費政策原則，后者可結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r談判協(xié)商定價。

張振忠表示，接下來將在全國統(tǒng)一疾病分類與編碼、手術(shù)操作編碼，醫(yī)療服務(wù)價格項目編碼和病案首頁等，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)可對比、可分析的醫(yī)療大數(shù)據(jù)體系，不僅為DRG收付費改革服務(wù)，同時也為臨床決策、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、輔助科研、個性化治療等諸多方面提供有力支持。

需持續(xù)改進(jìn)和動態(tài)完善

“臨床數(shù)據(jù)尤其是病案首頁的規(guī)范化，是推進(jìn)DRG收付費方式改革的最大技術(shù)瓶頸?！眹倚l(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究室副主任于麗華說，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)的同等級醫(yī)療機構(gòu)間，國內(nèi)疾病診斷名稱、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目的計數(shù)都存在巨大差異。

“我們曾經(jīng)做過測試，讓臨床醫(yī)生和病案室人員對同一疾病診斷進(jìn)行病案首頁書寫，發(fā)現(xiàn)存在明顯的不同。”于麗華表示，試點工作要實現(xiàn)病案首頁統(tǒng)一，統(tǒng)一上報最小數(shù)據(jù)集、知識庫和信息接口，制定統(tǒng)一編碼規(guī)則。從醫(yī)院之間做起，逐步過渡到城市之間，再到全省形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

我國在上世紀(jì)80年代引入DRG，并陸續(xù)在北京、天津、上海等地的高校和研究機構(gòu)開展研究工作。2011年，北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等大型綜合醫(yī)院開始用DRG進(jìn)行醫(yī)院工作評價，始終未實現(xiàn)醫(yī)保支付的現(xiàn)實運用。近兩年，在中國社會保障學(xué)會醫(yī)保專委會的推動下，遼寧沈陽、云南昆明、吉林長春等地也開展了DRG試點，進(jìn)展程度不一，部分城市認(rèn)為“DRG太高大上了”而轉(zhuǎn)為按病種支付；在國家衛(wèi)生計生委基層司的指導(dǎo)下，云南省祿豐縣開展了“農(nóng)村版”DRG試點，在取得成效后開始在國內(nèi)新農(nóng)合領(lǐng)域推廣。

值得注意的是，上述試點工作在相關(guān)規(guī)范和基礎(chǔ)工具上均存在不同，也就是使用不同的“版本”，今后如何統(tǒng)一還是各自發(fā)展壯大，同樣需要觀察。

“這將是一個持續(xù)改進(jìn)和動態(tài)完善的過程。”張振忠比喻，這項試點就像當(dāng)今的百度地圖，只有上億用戶不斷積累使用經(jīng)驗，持續(xù)提供反饋，才能做到“今天門前的路封了，明天地圖就告訴你要轉(zhuǎn)彎”。試點會議透露，爭取到2018年，率先試點的這37家醫(yī)院有望得到初步評價，計劃在2019年將DRG推廣到50個城市，并在2020年增加到100個。