編者按

新年伊始，雖然多個(gè)省份流感疫情已連續(xù)兩周多呈下降趨勢(shì)，但持續(xù)三個(gè)多月的流感疫情讓很多兒童醫(yī)院和綜合醫(yī)院兒科超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。孩子高燒不退，醫(yī)院候診時(shí)間往往長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)小時(shí)，家長(zhǎng)們內(nèi)心的焦灼可想而知。

根據(jù)我國(guó)醫(yī)改制度設(shè)計(jì)，承擔(dān)2.26億兒童診治的不僅僅是11.8萬(wàn)名兒科醫(yī)生，家門(mén)口的全科醫(yī)生也可以對(duì)感冒發(fā)燒等常見(jiàn)病進(jìn)行診治，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻在這次肆虐的流感面前暴露出了短板。

1. 基層醫(yī)務(wù)人員知識(shí)更新相對(duì)滯后

家住北京市東城區(qū)的郭女士2017年做了媽媽?zhuān)鸪鯇?duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并無(wú)多少了解。但在孩子滿月時(shí)，所屬社區(qū)保健科的工作人員來(lái)家里探視，提醒她要記得給孩子每天服用鈣劑。這讓郭女士對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的水平產(chǎn)生了質(zhì)疑，因?yàn)橹霸谠衅谒私獾?，?guó)家衛(wèi)計(jì)委等權(quán)威機(jī)構(gòu)明確表示發(fā)育正常的嬰幼兒不需要額外補(bǔ)鈣。

這一幕在基層普遍存在，對(duì)于是否應(yīng)該補(bǔ)鈣、是否可以通過(guò)扎指血查微量元素、如何區(qū)分病毒性感冒和細(xì)菌性感冒的治療等家長(zhǎng)關(guān)心的問(wèn)題，有些基層醫(yī)務(wù)人員知識(shí)更新明顯滯后，往往給出似是而非的答案，嚴(yán)重地影響了基層醫(yī)務(wù)人員在家長(zhǎng)心目中的形象。而這些，也直接地影響到家長(zhǎng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感。

在北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每位醫(yī)生每天的接診量都在七八十人?！坝龅礁忻斑@類(lèi)常見(jiàn)病和高血壓、糖尿病等慢性病，周邊社區(qū)的居民一般都會(huì)選擇來(lái)我們這里?！痹撋鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩說(shuō)，“但近期爆發(fā)流感，在兒童專(zhuān)科醫(yī)院患者爆滿的情況下，也很少有家長(zhǎng)帶孩子來(lái)社區(qū)中心就診?！?/p>

遠(yuǎn)在千里之外的貴州遵義新蒲新區(qū)的蝦子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，也遇到了相似的情況?！靶l(wèi)生院是按二級(jí)醫(yī)院的架構(gòu)來(lái)辦院的，設(shè)有專(zhuān)門(mén)的兒科，但平時(shí)附近居民帶孩子來(lái)這里就診的并不多。”該中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)王平說(shuō)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)共有93.3萬(wàn)個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。上述社區(qū)中心醫(yī)院的診療水平已位于全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)前列，仍無(wú)法吸引患兒“下沉”到基層。

相關(guān)專(zhuān)家介紹，基層仍是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短板，而基層人才隊(duì)伍依然是短板中的短板。從質(zhì)量上看，基層臨床醫(yī)生中具有本科及以上學(xué)歷的不到40%，農(nóng)村基層就更低一些，且多數(shù)沒(méi)有接受過(guò)嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。這與居民健康需求相比仍有較大差距。

2. 諸多約束限制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科診療

“我們專(zhuān)門(mén)派過(guò)兩個(gè)醫(yī)生去北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)修兒科，但最終還是做不起來(lái)?！眰€(gè)中原因，吳浩分析，首先是政策限制。據(jù)他介紹，我國(guó)從非典時(shí)期開(kāi)始，形成了一套行之有效的流行病防疫措施——按照相關(guān)規(guī)定，發(fā)燒38攝氏度以上就要去專(zhuān)門(mén)的發(fā)熱門(mén)診就診，這項(xiàng)措施曾強(qiáng)有力地防止了成年人流行疾病的傳播。然而恰恰也是這一條規(guī)定，讓社區(qū)醫(yī)院無(wú)法接診大部分的兒童常見(jiàn)病。

“兒童發(fā)生感冒等常見(jiàn)病，大多數(shù)時(shí)候可能伴有發(fā)燒的癥狀，這是大家都知道的常識(shí)。”吳浩說(shuō)，但社區(qū)醫(yī)院并沒(méi)有發(fā)熱門(mén)診，如此一來(lái)，大多數(shù)時(shí)候只能將小患者“拒之門(mén)外”，讓他們?nèi)ド霞?jí)醫(yī)院就診。

不僅如此，根據(jù)我國(guó)基本藥物制度的相關(guān)規(guī)定，基層能夠提供的藥品非常有限，王平介紹說(shuō)，一來(lái)二去，家長(zhǎng)也就不帶孩子來(lái)基層看病了，這也在很大程度上限制了基層兒科的發(fā)展。

王平建議取消基本藥物制度對(duì)基層的限制，使其可以與二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院一樣，進(jìn)行藥品網(wǎng)上采購(gòu)，并對(duì)患者實(shí)行零差價(jià)政策，同時(shí)適當(dāng)限定高價(jià)藥處方并接受上級(jí)主管部門(mén)監(jiān)管，這對(duì)基層醫(yī)院吸引患兒家長(zhǎng)是非常有效的。

與此同時(shí)，吳浩還表示，在相關(guān)政策規(guī)范上，對(duì)于基層接診兒童，沒(méi)有必要在建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化兒科診療室、統(tǒng)一人員配置和培訓(xùn)等方面設(shè)置過(guò)高門(mén)檻，實(shí)行“一刀切”?！盎鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)一天可能只接診幾個(gè)患兒，現(xiàn)有設(shè)備和人員足夠?yàn)閮和床。槐剡^(guò)多強(qiáng)調(diào)是否有專(zhuān)門(mén)的兒科醫(yī)生?！痹谒磥?lái)，在這方面要求太高，反而會(huì)使更多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于不達(dá)標(biāo)而放棄開(kāi)展兒科診療。

3. 缺乏政策激勵(lì)使發(fā)展兒科診療動(dòng)力不足

隨著全面二孩政策的實(shí)施，本已緊缺的兒科醫(yī)療資源更加捉襟見(jiàn)肘?！叭绻姘鸦鶎觾和t(yī)療做好了，需求肯定會(huì)很大，能讓每個(gè)孩子擁有一位值得信任的家庭醫(yī)生，相信家長(zhǎng)們肯定會(huì)有更多獲得感?！眳呛普f(shuō)。

吳浩所說(shuō)的家庭醫(yī)生這項(xiàng)制度試行于2010年前后并于2016年在全國(guó)迅速推開(kāi)，兒童應(yīng)該是該制度優(yōu)先覆蓋的重要人群之一。按照制度設(shè)計(jì)，這將是推進(jìn)分級(jí)診療的最重要的一環(huán)，可以有效地把常見(jiàn)病患者從大醫(yī)院分流到基層，包括兒童。

全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的承擔(dān)主體。全科醫(yī)生能否給兒童看病？

對(duì)此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主任委員遲春花指出，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍包括診治兒童常見(jiàn)病，這和國(guó)際上通行的全科醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵是一致的。全科醫(yī)生接診患兒后，根據(jù)病情決定是就地治療還是轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的兒科專(zhuān)科醫(yī)生那里。中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)的《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見(jiàn)》也明確指出，到2020年，我國(guó)每千名兒童床位數(shù)將增加到2.2張，兒科醫(yī)師數(shù)將達(dá)到0.69名，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)至少有1名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童基本醫(yī)療服務(wù)。

但如同兒科醫(yī)生一般，全科醫(yī)生同樣面臨著數(shù)量緊缺、待遇低的問(wèn)題，不僅如此，全科醫(yī)生還要面對(duì)職稱(chēng)晉升難、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰、職業(yè)成就感不足等諸多問(wèn)題。

雖然，國(guó)辦日前印發(fā)了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》，對(duì)上述問(wèn)題提出了解決路徑。但在王平看來(lái)，如果要培養(yǎng)和吸引優(yōu)秀的兒科醫(yī)生和全科醫(yī)生來(lái)服務(wù)基層，還是需要地方政府支持，最好是被納入地方黨政一把手工作計(jì)劃之中，否則推動(dòng)難度很大。

同時(shí)，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的診療費(fèi)用體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值的問(wèn)題，王平指出，目前很多公立醫(yī)院的診療收費(fèi)價(jià)格已作出大規(guī)模調(diào)整?！暗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療收費(fèi)價(jià)格仍未作相應(yīng)調(diào)整，比如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)有了很多中級(jí)、副高等職稱(chēng)的醫(yī)師，他們的診療費(fèi)與市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比差別太大，嚴(yán)重阻礙了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉?！?/p>

此外，目前公立社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行的是績(jī)效工資總額管理，“多干不多收入”，激勵(lì)機(jī)制缺乏也是全科醫(yī)生不看兒童疾病的原因之一?！皟和c成年人的掛號(hào)費(fèi)一樣，但相對(duì)于給成人看病，五六歲以下的孩子難以準(zhǔn)確表達(dá)病痛的癥狀，每次耗時(shí)也很長(zhǎng)，社區(qū)醫(yī)院的檢測(cè)設(shè)備又有限，給診治帶來(lái)了很大難度?！眳呛品治觥?/p>

吳浩認(rèn)同王平的看法，提高基層兒科的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和診療費(fèi)。被逼著接診和主動(dòng)要求接診，效果肯定是不一樣的?！叭绻鐓^(qū)可以診治患兒，目前基本能解決四分之一的常見(jiàn)病患兒，大醫(yī)院的壓力自然就會(huì)有效緩解。”

對(duì)于兒科醫(yī)療資源緊缺的社會(huì)關(guān)注，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝表示：“目前，我們正在和相關(guān)部委推動(dòng)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值?！蓖ㄟ^(guò)調(diào)整政策提高兒科的崗位吸引力，營(yíng)造社會(huì)尊重醫(yī)師的氛圍，以此提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)成就感和榮譽(yù)感。