編者按：新時(shí)代，新征程。隨著我國醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，各地紛紛加快探索特色醫(yī)改之路，不斷增進(jìn)群眾健康福祉。地方醫(yī)改取得哪些成績，下一步將有哪些重要規(guī)劃？新華網(wǎng)特別推出“醫(yī)改新進(jìn)程”專欄，聚焦各地醫(yī)改新亮點(diǎn)。

本期作者/黑龍江省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計(jì)生委主任 魏新剛

2017年，我國深化醫(yī)改取得重大進(jìn)展和階段性成效，全面推開了公立醫(yī)院綜合改革，全部取消了藥品加成，實(shí)現(xiàn)了新舊體制的平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，啟動(dòng)了公立醫(yī)院薪酬制度改革、績效考核和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等關(guān)鍵性改革試點(diǎn)，全面推進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革領(lǐng)域出臺(tái)了重要的指導(dǎo)性文件，基本完成了深化醫(yī)改的立柱架梁工作。

從黑龍江省來看，公立醫(yī)院綜合改革成效明顯，醫(yī)療費(fèi)用增幅、城市公立醫(yī)院藥占比和百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)均顯著降低，縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比進(jìn)一步提高；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋了3成以上的城鄉(xiāng)居民和7成以上的重點(diǎn)人群，所有三級(jí)公立醫(yī)院全部參與了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；完成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，各市（地）實(shí)行按病種收付費(fèi)的病種數(shù)達(dá)到了100種以上；完成了新一輪藥品集中采購和十大類高值醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購，全面實(shí)施了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購“兩票制”。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)保支付方式改革、按病種收付費(fèi)改革、藥品生產(chǎn)流通使用、短缺藥品供應(yīng)保障、社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)教協(xié)同等方面出臺(tái)了一系列重要改革文件，省級(jí)醫(yī)改政策體系更加完善。

“十三五”期間醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持問題和目標(biāo)導(dǎo)向、抓住改革關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)一步鞏固擴(kuò)大改革成果、增強(qiáng)改革成效，為建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

以理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為重點(diǎn)，持續(xù)優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)以來，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在補(bǔ)償醫(yī)院取消藥品加成減少合理收入的同時(shí)，合理提高了醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、降低了檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格。但是，目前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間的比價(jià)關(guān)系仍然不夠合理，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值還未得到充分體現(xiàn)。

下一步，要繼續(xù)按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則和“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，充分利用實(shí)施藥品、耗材集中采購和“兩票制”，以及規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革等騰出的價(jià)格空間，積極調(diào)整理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)一步提高手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目價(jià)格，取消醫(yī)用耗材加成，降低檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格，引導(dǎo)公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員把主要精力用在提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量上來，合理降低藥品、耗材和檢查檢驗(yàn)收入占比、提高醫(yī)務(wù)性收入占比和人員支出占比，促使醫(yī)院、醫(yī)生和藥品回歸原本的角色，并為推進(jìn)薪酬制度改革創(chuàng)造必要的條件。

以落實(shí)政府投入責(zé)任為重點(diǎn)，徹底破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制

公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)以來，各級(jí)政府對(duì)公立醫(yī)院投入有了較大幅度的增長，但是按照全面落實(shí)政府投入責(zé)任的要求，還有較大差距。有的地區(qū)除取消藥品加成政府補(bǔ)償資金到位外，其他大部分投入沒有得到落實(shí)。這種情況下，公立醫(yī)院勢(shì)必要通過創(chuàng)收的方式來保障自身的運(yùn)行，解決了以藥補(bǔ)醫(yī)問題，還會(huì)出現(xiàn)以耗材補(bǔ)醫(yī)、以檢查檢驗(yàn)補(bǔ)醫(yī)、以過度醫(yī)療補(bǔ)醫(yī)等其他逐利現(xiàn)象，落實(shí)政府投入責(zé)任是徹底破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制躲不開、繞不過的一個(gè)坎。

一是要強(qiáng)化規(guī)劃的約束力，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的數(shù)量與規(guī)模，積極推動(dòng)以國有企業(yè)醫(yī)院為主的富余公立醫(yī)院改制重組，合理減輕政府對(duì)公立醫(yī)院的投入保障壓力；二是要全面落實(shí)政府對(duì)符合規(guī)劃的公立醫(yī)院投入責(zé)任，將其作為公立醫(yī)院綜合改革核心評(píng)價(jià)指標(biāo)，納入對(duì)各級(jí)政府的績效考核內(nèi)容；三是要制定計(jì)劃，逐步化解公立醫(yī)院長期債務(wù)，避免公立醫(yī)院因債務(wù)和資金周轉(zhuǎn)壓力過度追求經(jīng)濟(jì)效益和不合理采購、使用藥品。

以薪酬分配制度改革為重點(diǎn)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

醫(yī)改的目標(biāo)是解決好群眾看病就醫(yī)問題，最終落腳點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)的改善和優(yōu)化。廣大醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍，在推進(jìn)醫(yī)改中，要同時(shí)關(guān)注人民群眾和醫(yī)務(wù)人員兩個(gè)方面的獲得感。新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，各級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員收入水平有所提高，但是與實(shí)際付出相比，薪酬待遇仍然偏低。

下一步，加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬分配制度。一是完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資制度，落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作補(bǔ)貼和高定工資政策，完善全科醫(yī)生崗位優(yōu)惠政策，提高基層醫(yī)務(wù)人員收入水平，逐步與二級(jí)公立綜合醫(yī)院薪酬待遇相銜接；二是合理確定公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，總體上要保障80%以上的醫(yī)務(wù)人員改革后實(shí)際收入有提升，支持高端醫(yī)療人才到民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)，并按照市場機(jī)制獲取合理報(bào)酬；三是建立以公益性為導(dǎo)向的績效考核評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績效考核，按照多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬分配掛鉤，形成正向激勵(lì)約束機(jī)制。

以加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)為重點(diǎn)，全面提升基層醫(yī)療服務(wù)能力

建立分級(jí)診療制度需要解決好大醫(yī)院愿意放、基層接得住和患者愿意來三個(gè)方面的問題。新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，通過加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)、實(shí)施綜合改革，基層醫(yī)療服務(wù)能力有所提升，但是與群眾期盼和功能定位要求還有很大差距，基層人才短缺問題一直比較突出，全科醫(yī)生嚴(yán)重不足，已經(jīng)成為制約能力提升的主要因素。

下一步，應(yīng)著力加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的人才隊(duì)伍建設(shè)。一是充分利用遠(yuǎn)程教學(xué)平臺(tái)等資源和途徑，每5年完成一次在崗人員輪訓(xùn)；二是通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)，加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，并配置到合理工作崗位；三是繼續(xù)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)，面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室定向招生培養(yǎng)?？埔陨厢t(yī)學(xué)生；四是實(shí)施基層衛(wèi)生人才招聘計(jì)劃，根據(jù)崗位需求，連續(xù)3-5年每年為政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘一定數(shù)量的本、專科以上醫(yī)學(xué)畢業(yè)生或執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，并建立動(dòng)態(tài)補(bǔ)充機(jī)制。