中國藥科大學(xué) 丁錦希 李偉

抗癌藥品價(jià)格是社會(huì)普遍關(guān)心的問題。國務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定，從今年5月1日起，進(jìn)口抗癌藥品關(guān)稅降至零，原16%增值稅可選擇按3%簡(jiǎn)易納稅征收。調(diào)降抗癌藥品的關(guān)稅與增值稅，表明本屆政府重視民生問題、切實(shí)提高人民獲得感和幸福感的決心。在中美貿(mào)易摩擦不斷升級(jí)的國際大背景下，彰顯了黨和國家“一切以人民為中心”的施政理念。

社會(huì)各界對(duì)于此項(xiàng)降稅措施反映十分強(qiáng)烈。部分患者和媒體甚至解讀，“‘零關(guān)稅’和增值稅減按3%征收，相當(dāng)于藥價(jià)能降低近20%”。那么，降稅政策在抗癌藥品終端零售價(jià)格上到底能體現(xiàn)出多大的降幅？筆者從以下三個(gè)方面嘗試進(jìn)行分析探討。

一、 抗癌藥價(jià)格降幅預(yù)測(cè)

筆者經(jīng)測(cè)算后認(rèn)為，大部分抗癌藥品實(shí)際價(jià)格下調(diào)幅度主要集中在2%-6%之間，并沒有公眾期望的那么高。原因如下：

一是降關(guān)稅涉及品種范圍小。在原有關(guān)稅稅則中，進(jìn)口抗癌藥品中的單克隆抗體和其他生物制品原關(guān)稅即是0%，并未產(chǎn)生影響；同時(shí)，小分子化學(xué)藥品原關(guān)稅為2%，降為零后對(duì)價(jià)格僅有小幅度影響。

二是增值稅計(jì)稅依據(jù)發(fā)生變化。假設(shè)A藥品出廠價(jià)800元，經(jīng)銷商以1000元/盒的價(jià)格銷售給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這個(gè)環(huán)節(jié)降稅前16%的“一般納稅”是以企業(yè)購進(jìn)和銷出價(jià)格的增值部分200元為計(jì)稅依據(jù)，應(yīng)納稅32元/盒；3%的“簡(jiǎn)易納稅”則以單筆銷售金額1000元/盒為計(jì)稅依據(jù)，應(yīng)納稅30元/盒，所以降稅前后差額僅為2元。因此，由于兩種納稅方式計(jì)稅依據(jù)不同，應(yīng)繳納增值稅率不能簡(jiǎn)單認(rèn)為“降低了13%”。

三是對(duì)于國產(chǎn)藥品，不存在關(guān)稅的影響，有些生物制品2014年底前就已采用了3%的簡(jiǎn)易辦法征收增值稅；也可能會(huì)有企業(yè)經(jīng)測(cè)算后仍然選擇按照16%的增值稅繳稅。這些情況下稅改政策對(duì)終端價(jià)格都不會(huì)有影響。

二、 影響降幅的關(guān)鍵因素

一般來說，稅改政策對(duì)企業(yè)稅費(fèi)負(fù)擔(dān)影響主要取決于以下兩個(gè)因素：

首先，與流通加價(jià)率呈正相關(guān)，即“加價(jià)率越高，降稅政策效果越顯著”。仍以前述A藥品為例，在出廠價(jià)（800元/盒）不變的情況下，若經(jīng)銷商提高加價(jià)率，以1200元/盒售出。降稅前應(yīng)納稅64元/盒，降稅后應(yīng)納稅36元/盒，差額為28元，遠(yuǎn)大于前述舉例中的2元。

其次，與流通交易環(huán)節(jié)呈負(fù)相關(guān)，即“流通環(huán)節(jié)越多，降稅政策影響越小”。當(dāng)前述A藥品出廠價(jià)與終端價(jià)格不變，但是由經(jīng)銷商經(jīng)過流通企業(yè)再銷往醫(yī)療機(jī)構(gòu)。假設(shè)經(jīng)銷商以900元/盒的價(jià)格賣給流通企業(yè)，流通企業(yè)以1000元/盒的價(jià)格賣給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降稅前應(yīng)納稅32元/盒，降稅后由于出現(xiàn)了兩次交易，應(yīng)納稅57元/盒，反而出現(xiàn)了增長(zhǎng)。此外,3%“簡(jiǎn)易納稅”無法對(duì)企業(yè)運(yùn)營(yíng)過程中相關(guān)成本（如倉儲(chǔ)和管理成本）進(jìn)行抵扣也會(huì)削弱降稅政策的最終效果。

當(dāng)前我國藥品行業(yè)上市公司平均利潤(rùn)率在14%-18%左右,即使按本次降稅對(duì)終端價(jià)格的平均影響為4%左右計(jì)算，如果企業(yè)不調(diào)價(jià)，將明顯提高企業(yè)利潤(rùn)率。令人欣慰的是，從前期媒體報(bào)道的醫(yī)保局與企業(yè)溝通的情況來看，企業(yè)體現(xiàn)出了充分的社會(huì)責(zé)任感，紛紛表示要將“降稅之利”全部惠及百姓。目前已經(jīng)有輝瑞、西安楊森、諾華等企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)調(diào)價(jià)。還有部分企業(yè)表態(tài)，愿意在國家降稅的基礎(chǔ)上，再下調(diào)讓出一部分利潤(rùn)給患者。筆者認(rèn)為，國家主管部門還應(yīng)與企業(yè)充分溝通，在核實(shí)藥品流通各環(huán)節(jié)的真實(shí)加價(jià)和開票納稅情況的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)企業(yè)精準(zhǔn)測(cè)算藥品價(jià)格降幅，合理降價(jià)，既保證將降稅額度全部讓利于民，又不干擾市場(chǎng)正常運(yùn)行機(jī)制。

三、 幾點(diǎn)建議

此次降稅政策是我國政府提高抗癌藥品可支付性“組合拳”的第一步。與此同時(shí)，政府應(yīng)建立價(jià)格調(diào)控引導(dǎo)機(jī)制，全面提升治療嚴(yán)重疾病的高值藥品可支付性。

一方面，從需求側(cè)著手，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?！皯?zhàn)略性集團(tuán)購買”能力，促進(jìn)高值藥品以合理支付標(biāo)準(zhǔn)盡快納入醫(yī)保。如近期國家醫(yī)保局正在開展的抗癌藥品醫(yī)保專項(xiàng)談判工作。

另一方面，從供給側(cè)出發(fā)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)仿制藥在專利到期后快速上市，利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引導(dǎo)藥品價(jià)格下降,這是降低抗癌藥品價(jià)格的根本之策。如2017年4月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》，希望通過仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)等措施促進(jìn)仿制藥研發(fā)、提升仿制藥質(zhì)量療效。此外，獲悉國家醫(yī)保局正在部署醫(yī)保目錄內(nèi)抗癌藥物集中采購工作，發(fā)揮“以量換價(jià)”引導(dǎo)藥品價(jià)格調(diào)整的作用。

我們相信，只要堅(jiān)持“以患者為中心”的理念，持續(xù)不斷推進(jìn)政府多部門的綜合施治，抗癌藥品的可支付性一定會(huì)日益提升。