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用“中國心”換瓣膜為什么更好
《鋼鐵俠》里的托尼·史塔克發(fā)明電磁裝置,吸住打進(jìn)心臟中的彈片以自保,而不是手術(shù)取出。可見對人體最精密器官的手術(shù)切口越小越好。類似操作不只發(fā)生在科幻片中,也真實(shí)存在于手術(shù)臺上——
被業(yè)內(nèi)稱為TAVR的心臟手術(shù),不用動刀開胸,在微創(chuàng)情況下經(jīng)過導(dǎo)管就可以將組裝好的人工主動脈瓣植入到病變的主動脈瓣處,在功能上完成主動脈瓣置換。
“這是一種復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù),其開展需心內(nèi)科、心外科、影像科、麻醉科等多學(xué)科的協(xié)同配合,因此很有必要建立一支多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?!敝袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院(以下簡稱阜外醫(yī)院)主任醫(yī)師吳永健說。為了讓微創(chuàng)治療惠及更多患者,重陽節(jié)前夕,國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院正在根據(jù)國家衛(wèi)健委的要求,牽頭成立專病醫(yī)聯(lián)體,推動這一技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化,進(jìn)而向全國以及其他無法進(jìn)行TAVR手術(shù)的國家和地區(qū)進(jìn)行推廣。
TAVR解除患者大創(chuàng)口禁忌
猶如一臺精密發(fā)動機(jī),活塞是其重要組成,心臟中的活塞被稱為瓣膜,和活塞更相似的是,用得時(shí)間久了,瓣膜會發(fā)生老化。“隨著老齡化社會的到來,因瓣膜問題患心臟主動脈瓣狹窄的老年患者會越來越多?!敝袊こ淘涸菏?、阜外醫(yī)院心內(nèi)科專家高潤霖介紹,關(guān)于患病率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)還在調(diào)查中,但臨床經(jīng)驗(yàn)表明越來越多的人需要接受此類治療。
瓣膜的老化表現(xiàn)為瓣膜鈣化、增厚,瓣膜會變得不再柔軟,封堵血管不嚴(yán)密,造成血液反流、周漏,甚至可能瞬間發(fā)生猝死。
“過去唯一的辦法是開胸手術(shù)。”高潤霖說,手術(shù)換瓣是個很成熟的技術(shù),但是創(chuàng)口大、康復(fù)較慢,對于七八十歲的老人、且有外科禁忌癥的患者就沒有辦法,只能通過藥物治療緩解。據(jù)報(bào)道,約有1/3的患者由于存在外科手術(shù)禁忌癥或是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危而不能接受開胸?fù)Q瓣治療。
資料顯示,為了探索微創(chuàng)的手術(shù)方法,2002年起國際上開始第一例經(jīng)導(dǎo)管換瓣手術(shù)。我國2010年開始開展TAVR手術(shù),之后TAVR在國內(nèi)發(fā)展非常迅速,目前國內(nèi)已有50余家中心嘗試開展,累計(jì)完成手術(shù)1200例左右。
目前TAVR有七種穿刺途徑,包括經(jīng)頸動脈、股動脈入路等,各有優(yōu)缺點(diǎn),適合不同狀況的病人。優(yōu)選途徑的研究也在不斷推進(jìn)中,用以為更多的患者提供最優(yōu)的手術(shù)路徑。
高齡“換心”患者成為受益群體
“為了推動創(chuàng)新的技術(shù),在最初引進(jìn)TAVR技術(shù)時(shí),我們使用了創(chuàng)新通道。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長蔣立新表示,當(dāng)時(shí),國外已經(jīng)臨床應(yīng)用,我國還未批準(zhǔn),為了讓技術(shù)能夠應(yīng)用到急需的病人身上,醫(yī)院創(chuàng)新機(jī)制體制,在全面評估手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上勇開先河。
“最初的幾例手術(shù),是要經(jīng)過倫理委員會、進(jìn)行專家評估的?!笔Y立新說,專家組成員不僅包括實(shí)施手術(shù)的專家還包括院里其他部門的專家,對患者的篩選、術(shù)前的準(zhǔn)備等工作進(jìn)行充分討論和評估。
在此基礎(chǔ)上,2010年,阜外醫(yī)院成為國內(nèi)首批使用進(jìn)口瓣膜開展TAVR手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨后在高潤霖院士的帶領(lǐng)下,TAVR手術(shù)完成了國產(chǎn)人工介入瓣膜的研發(fā)和第一個中國TAVR的臨床注冊試驗(yàn),目前阜外醫(yī)院已經(jīng)完成300余例TAVR手術(shù)。
“在臨床手術(shù)中,我們發(fā)現(xiàn),正常的主動脈瓣應(yīng)該由3個瓣葉組成,而中國病人由兩個瓣葉組成的比例比較大。”高潤霖說,2個瓣葉年輕時(shí)無癥狀,到四五十歲時(shí)就鈣化了,這種鈣化特別嚴(yán)重,主動脈瓣會變得非常硬。
“中國老年人的主動脈狹窄,跟西方人不完全一樣”,作為臨床醫(yī)生的高潤霖當(dāng)時(shí)并沒有預(yù)料到。隨著臨床手術(shù)的越來越多,“敢于吃螃蟹”的醫(yī)生們逐漸意識到,中國二葉化瓣膜膜鈣化后更硬,西方生產(chǎn)的瓣膜有點(diǎn)撐不住。
“我們覺得人都一樣,沒有想到需要不同硬度的瓣膜。”高潤霖說,“一定要增加瓣膜硬度才能保證支撐力,避免瓣膜周漏,所以我們就不斷地改進(jìn),希望研發(fā)很適合我們自己特點(diǎn)的瓣膜?!?/p>
中國人要用適合自己的瓣膜這樣的臨床結(jié)論并沒有一開始就得到國際同行的認(rèn)可?!懊绹?、德國等熟練掌握這項(xiàng)技術(shù)的專家自己來做了手術(shù)之后,才認(rèn)可?!备邼櫫卣f,也因?yàn)檫@個瓣膜的創(chuàng)新,使得在國外一直不包括在TAVR手術(shù)范圍的二葉瓣患者,也被納入可以進(jìn)行手術(shù)的范圍。
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授王建安用數(shù)據(jù)進(jìn)一步說明:“我國TAVR手術(shù)中二葉式主動脈瓣畸形的比例高達(dá)50%,遠(yuǎn)較西方人群的3%左右高,而二葉式主動脈瓣畸形在2012年的歐洲指南中被列為TAVR手術(shù)的相對禁忌證,即使在2017年歐洲最新的指南中也作為偏向于外科換瓣手術(shù)的一個考慮因素?!?/p>
因此,突破二葉式主動脈瓣畸形TAVR手術(shù)的難題對我國顯得尤為重要。相對應(yīng)地,硬度更高的瓣膜需要更精煉的手術(shù)技術(shù),通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn),在國際的交流中,中國臨床手術(shù)工作正在發(fā)出中國自己的聲音。
據(jù)介紹,2017年4月,經(jīng)過1000多例臨床試驗(yàn)證明,由中國啟明公司生產(chǎn)的VenusA、更適合中國老年人特點(diǎn)的主動脈瓣介入瓣膜正式獲批上市。
越來越多的高齡患者成為TAVR技術(shù)的受益者。一位在阜外醫(yī)院完成治療的89歲高齡的患者向記者表示:“我的狀況之前很不好,通過藥物控制和良好的生活習(xí)慣,一直在等待國產(chǎn)瓣膜上市,最終完成手術(shù)。”
專病醫(yī)聯(lián)體讓手術(shù)下沉基層
“國際上已經(jīng)完成約35萬例TAVR,我國人口雖多但目前僅做了1200例左右?!备邼櫫乇硎荆M管我國具備了開展TAVR的條件和技術(shù)力量,擁有了自己的心臟團(tuán)隊(duì)和技術(shù)產(chǎn)品,但我國TAVR手術(shù)仍難以沉入基層,為更多的患者實(shí)施治療。
數(shù)據(jù)顯示,歐洲開展醫(yī)院超過500家,美國超過450家,而在我國能夠成熟開展TAVR手術(shù)的中心僅有4家。王建安此前在接受媒體采訪時(shí)表示,我國TAVR手術(shù)發(fā)展仍存在整體發(fā)展較為緩慢、發(fā)展不平衡、團(tuán)隊(duì)的組建和培訓(xùn)有待進(jìn)一步提高等問題。
為此,國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院啟動專病醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。吳永健表示,推進(jìn)分級診療必須通過醫(yī)聯(lián)體的形式。TAVR專病醫(yī)聯(lián)體的主要任務(wù)有三,一是安全,二是規(guī)范,三是培訓(xùn),由此將TAVR技術(shù)輻射至全國各級醫(yī)院。
目前我國成型的醫(yī)聯(lián)體模式多為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體,對于大病和疑難疾病,區(qū)域醫(yī)聯(lián)體基于當(dāng)?shù)厮胶茈y完成。吳永健表示,通過專病醫(yī)聯(lián)體的方式,能夠以醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色專科技術(shù)力量為支撐,發(fā)揮國家醫(yī)學(xué)中心、國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的作用,提升重大疾病救治能力。
“制定標(biāo)準(zhǔn)”是專病醫(yī)聯(lián)體的“第一步”,隨后將通過評估心臟內(nèi)外科、影像科和麻醉護(hù)理科等科室的實(shí)力篩選出有能力的醫(yī)院。吳永健介紹,“好底子”的醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核,最終形成新的TAVR診治中心。而縣市級醫(yī)院則有著不同的分工,負(fù)責(zé)TAVR術(shù)后患者后續(xù)的康復(fù)和護(hù)理工作,發(fā)揮承接作用。
“通過心血管病質(zhì)控中心+醫(yī)聯(lián)體的方式,不僅要教給醫(yī)生如何做TAVR,還要通過制定技術(shù)指標(biāo)體系,收集診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)數(shù)據(jù),評估醫(yī)生是否規(guī)范運(yùn)用技術(shù),若不規(guī)范,我們將給出改善方案和建議,最終保證患者的安全?!笔Y立新說。記者 張佳星
編輯:趙彥
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