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治理輔助用藥需“國家開方”

2018年12月18日 15:11 | 作者:劉志勇 | 來源:健康報(bào)
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近日,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》,明確提出制定全國輔助用藥目錄,開展臨床規(guī)范應(yīng)用管理。這成為繼“4+7”集中采購之后,又一個(gè)引發(fā)全行業(yè)關(guān)注的熱點(diǎn)。很多專家和學(xué)者對(duì)此給予高度評(píng)價(jià),有企業(yè)人士也直言,沉疴需下猛藥,治理輔助用藥需“國家開方”。

■欲說還休

輔助用藥并不是一個(gè)新概念,近年來已成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界的高頻熱詞。2015年2月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》提出,要建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度,重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品。自此,監(jiān)控輔助用藥的臨床使用成為各地推動(dòng)合理用藥工作中的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。

2015年9月,云南省發(fā)布加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射用輔助治療藥品使用管理的通知,并公布122種注射用輔助用藥目錄,其中包括48種中藥注射劑、22種維生素類注射劑、52種其他輔助用藥。在此后幾年中,內(nèi)蒙古、安徽、浙江、蘇州等十幾個(gè)?。▍^(qū)、市)先后發(fā)布類似政策和目錄,但值得一提的是,目錄多以“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”命名,少有提及“輔助用藥”的概念。

一位不愿具名的藥物政策專家表示,輔助用藥沒有明確的學(xué)術(shù)定義,產(chǎn)品被冠以輔助用藥之名,容易引來相關(guān)藥企的質(zhì)疑和反彈。2017年,云南省印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥管理工作的通知》未再出現(xiàn)“輔助用藥”,要求全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),依據(jù)藥品價(jià)格、采購金額、臨床用藥情況等制定本醫(yī)院的重點(diǎn)監(jiān)控目錄,實(shí)行超常使用預(yù)警制度;并表示2015年文件與新《通知》不一致的,以后者為準(zhǔn)。很快有媒體將此解讀為“輔助用藥監(jiān)控時(shí)代已成為過去”。

什么是輔助用藥?制定輔助用藥目錄的依據(jù)是什么?此次國家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于輔助用藥臨床應(yīng)用管理的文件發(fā)布后不久,就有相關(guān)企業(yè)人士通過網(wǎng)絡(luò)公開發(fā)問。

“目前,輔助用藥的界定基本都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行掌握?!币晃慌R床藥學(xué)專家告訴記者,臨床上比較普遍的說法是,在患者接受手術(shù)、放射、化學(xué)等治療過程中,有助于預(yù)防或治療疾病本身、相關(guān)主藥的毒副作用、人體功能紊亂的藥品為輔助用藥,常用于腫瘤、肝病、心腦血管疾病等的輔助治療,主要包括增強(qiáng)組織代謝類、活血類、神經(jīng)營養(yǎng)類、免疫調(diào)節(jié)劑類等藥品。

■不難界定

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì),2017年上半年,全球銷售金額排名前十位的藥品包括阿達(dá)木單抗、來那度胺、索非布韋/來地帕韋等,全部為自身免疫性疾病、腫瘤、病毒性肝炎等領(lǐng)域的創(chuàng)新型治療性藥品。

而我國的情況則完全不同,2017年醫(yī)院用藥十大產(chǎn)品榜單,與全球前十位無一重合,其中包括血栓通注射液、丹紅注射液、神經(jīng)節(jié)苷脂鈉等藥品。全國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)發(fā)布的《2017年全國樣本醫(yī)院藥品采購排行榜》顯示,僅統(tǒng)計(jì)分疾病領(lǐng)域的化學(xué)藥和生物制品部分,消化系統(tǒng)及代謝藥品采購額,復(fù)合輔酶排在第一位;抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)劑藥品采購額,胸腺肽α1排在第六位;神經(jīng)系統(tǒng)藥品采購更是令人“嘆為觀止”,神經(jīng)節(jié)苷脂鈉排在第二位、依達(dá)拉奉排在第四位、小牛血去蛋白提取物排在第五位、曲克蘆丁腦蛋白水解物排在第八位、鼠神經(jīng)生長因子排在第十位。

仔細(xì)核對(duì)這些藥品,全部為近年來各地重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄中的“??汀?,重合度極高;其中包括部分中藥注射液、生物制品等,作用多為營養(yǎng)、預(yù)防、提高免疫力等,臨床適應(yīng)證范圍非常廣泛,年銷售額動(dòng)輒十幾億元甚至幾十億元。

專家表示,這些使用安全但治療意義有限的藥品,往往在臨床容易出現(xiàn)濫用。如,血栓通注射液的功能主治為活血祛瘀,擴(kuò)張血管,改善血液循環(huán),臨床上已被廣泛用于骨折患者的輔助治療;該藥說明書中靜脈注射給藥的最大日用量為350毫克,連續(xù)給藥不超過15天,但有患者的日用量達(dá)到800毫克,最長連續(xù)用藥30多天。再如,神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液是由豬腦提取物制成的藥品,用于治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病,說明書中的急性期最大用量為每天100毫克;臨床普遍存在超適應(yīng)證、超劑量用藥,日常用量超出急性期最大用量并不少見。

前述專家表示,輔助用藥并不是一個(gè)絕對(duì)概念,同一種藥品用于治療不同的疾病,可能會(huì)出現(xiàn)治療藥物和輔助用藥兩種身份。但“醫(yī)院里確實(shí)有不少各科室都在使用的‘萬金油’藥物,主要作用無非是改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、提高免疫力等。這些藥品的使用數(shù)量和金額排名,往往排在很靠前的位置”。雖然在概念上難以嚴(yán)格劃分,但在具體病例的治療中,一種藥品是起主要作用還是輔助作用并不難界定,是否存在過度使用也不難發(fā)現(xiàn)。

■適度從緊

“界定輔助用藥需要根據(jù)臨床實(shí)際具體問題具體分析?!北本┽t(yī)院藥劑科主任胡欣表示,國家制定輔助用藥目錄的目的是加強(qiáng)藥品合理使用,“那些缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),未納入相關(guān)疾病診療指南的非治療性藥品,使用量和使用金額卻跑到了治療性藥品的前面,這種情況肯定是不合理的”。

原國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)辦公室副主任孟麗華表示,每一種藥品都有一定的臨床價(jià)值,輔助治療藥品也同樣如此;合理使用輔助治療藥品,可緩解治療性藥物帶來的不良反應(yīng),有助于提高患者免疫力和生活質(zhì)量,是保障醫(yī)療質(zhì)量的重要條件。但如果出現(xiàn)超適應(yīng)證、超劑量、超療程使用輔助用藥就必須糾正,“醫(yī)師要嚴(yán)格掌握用藥指征,嚴(yán)格按照藥品說明書使用,不得隨意擴(kuò)大用藥適應(yīng)證、改變用藥療程、劑量等;此次國家出臺(tái)《通知》明確了輔助用藥滿足臨床基本需求、適度從緊的原則”。

《通知》要求,各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定本機(jī)構(gòu)輔助用藥臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范,明確限定輔助用藥臨床應(yīng)用的條件和原則,規(guī)范臨床診療行為。嚴(yán)格落實(shí)處方審核和處方點(diǎn)評(píng)制度,將輔助用藥全部納入審核和點(diǎn)評(píng)范疇,充分發(fā)揮藥師在輔助用藥管理和臨床用藥指導(dǎo)方面的作用。

事實(shí)上,近年來全國已有不少衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu),針對(duì)輔助用藥采取了類似的管理措施。華西醫(yī)院藥學(xué)部主任徐珽介紹,針對(duì)抗腫瘤藥物、抗腫瘤輔助用藥、改善神經(jīng)代謝藥物、中成藥等6大類藥物,該院每季度開展一次臨床使用數(shù)據(jù)分析,“從用量、金額、增速等幾個(gè)維度進(jìn)行排序,將用量大、金額高、增速快的藥品上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì),以確定哪些藥品需要納入重點(diǎn)監(jiān)控,輔助治療藥品是重點(diǎn)關(guān)注的一類藥品”。徐珽說,對(duì)納入重點(diǎn)監(jiān)控的藥品,該院會(huì)組織開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng),對(duì)存在不合理用藥的科室、醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)并要求整改。

“此次國家計(jì)劃制定輔助用藥目錄,并明確要求加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理,將各地探索實(shí)踐上升為國家政策,有利于實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、形成政策合力,從整體上規(guī)范疾病治療中輔助性藥品的使用?!泵消惾A表示,由全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)藥品,自下而上地形成全國輔助用藥目錄,有利于保證目錄制定的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。

編輯:趙彥

關(guān)鍵詞:治理輔助用藥 國家開方

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