《藥物不良反應(yīng)雜志》副主編 蔡晧東

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)療改革的推進(jìn)，藥師的角色正在發(fā)生翻天覆地的變化。美國(guó)全國(guó)藥師勞動(dòng)力分布的調(diào)查表明，2004年，美國(guó)僅有15%的藥師參與免疫接種及疫苗管理，2014年上升到53%，2016年達(dá)到70%。在其他發(fā)達(dá)國(guó)家，藥師在免疫接種及疫苗管理中也發(fā)揮著重要的作用。

藥師參與獲立法認(rèn)可

19世紀(jì)中葉，藥劑師將天花疫苗分發(fā)給醫(yī)生，由醫(yī)生進(jìn)行接種。

19世紀(jì)末期和20世紀(jì)初期白喉流行，美國(guó)有關(guān)部門呼吁藥師為社區(qū)居民接種疫苗，負(fù)責(zé)白喉抗毒素的監(jiān)管和儲(chǔ)存，并指定一些藥店作為白喉抗毒素的銷售代理。后來(lái)，疫苗逐漸作為政府免費(fèi)向公眾提供的公共衛(wèi)生藥物，其管理轉(zhuǎn)由CDC負(fù)責(zé)，藥店不再向公眾銷售疫苗。

20世紀(jì)50～60年代，注射和口服的2種脊髓灰質(zhì)炎疫苗研制成功，并開始大規(guī)模為兒童接種，一些藥商請(qǐng)求政府允許藥房銷售疫苗等生物制品。1970年，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)研究與發(fā)展中心和舊金山加利福尼亞大學(xué)藥劑學(xué)學(xué)院召開跨學(xué)科工作會(huì)議，認(rèn)為藥師可以參與疫苗管理工作。

1993年11月，美國(guó)衛(wèi)生與人類服務(wù)部秘書長(zhǎng)Donna Shalala發(fā)表正式講話，要求美國(guó)藥師協(xié)會(huì)（APhA）明確藥師在國(guó)家兒童疫苗計(jì)劃中的作用。APhA提出，藥劑師可以在疫苗教育和動(dòng)員、疫苗分發(fā)、疫苗接種與管理、疫苗登記和跟蹤系統(tǒng)等領(lǐng)域發(fā)揮作用。1994年APhA出版《藥師免疫手冊(cè)》，并開始對(duì)50位藥師進(jìn)行免疫接種的培訓(xùn)。1995年，美國(guó)衛(wèi)生保健財(cái)政管理局（HCFA）批準(zhǔn)藥師參與疫苗的管理、動(dòng)員及接種；從1996年開始，APhA逐漸增加藥師疫苗接種與管理的培訓(xùn)，并向培訓(xùn)合格的藥師發(fā)放證書。此后，美國(guó)的藥師越來(lái)越多地參與到疫苗接種和管理工作中。

2003年，美國(guó)醫(yī)院藥劑師學(xué)會(huì)（ASHP）制定了《藥師在免疫接種中作用指南》，美國(guó)公共衛(wèi)生署正式立法允許藥師參與疫苗管理。此后，參與預(yù)防免疫工作的藥師逐年增多。

近年，APhA進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了藥師在免疫接種及疫苗管理中的作用，并頒布了有關(guān)的法律條款。

12. 9%的疫苗不良事件

由藥師報(bào)告

在美國(guó)，疫苗屬藥品范疇，與所有藥品一樣，受到FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）的嚴(yán)格監(jiān)管。藥師在疫苗管理的各個(gè)環(huán)節(jié)（采購(gòu)、儲(chǔ)存、處方審查與調(diào)劑、接種者動(dòng)員與咨詢、疫苗接種、疫苗不良事件報(bào)告和公眾健康教育等）都起著重要作用。

疫苗屬于生物制品，有效期較短，采購(gòu)時(shí)間有嚴(yán)格的限制。藥師需要在疾病流行前提前做好預(yù)算和準(zhǔn)備，既要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)保證供應(yīng)，又要保證使用的疫苗在有效期內(nèi)。一旦發(fā)生疫苗短缺現(xiàn)象，藥師應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識(shí)選擇替代品種，安排高危人群優(yōu)先接種，待疫苗恢復(fù)供應(yīng)后安排補(bǔ)種等。

為保證疫苗質(zhì)量，從生產(chǎn)、貯存、運(yùn)輸、分發(fā)到使用的整個(gè)過(guò)程都必須冷鏈管理。由于非專業(yè)人員常常忽視疫苗冷鏈管理的細(xì)節(jié)，使得藥師成為最專業(yè)的疫苗冷鏈管理人員，對(duì)疫苗冷鏈管理負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

疫苗安全問(wèn)題包括疫苗接種錯(cuò)誤和疫苗不良反應(yīng)。常見(jiàn)疫苗接種錯(cuò)誤包括接種途徑錯(cuò)誤、誤用其他疫苗、疫苗過(guò)量和接種對(duì)象錯(cuò)誤，藥師審核干預(yù)可明顯減少疫苗接種錯(cuò)誤。

美國(guó)疫苗不良事件報(bào)告系統(tǒng)（VAERS）的數(shù)據(jù)顯示，疫苗相關(guān)不良事件約占所有藥物不良事件的5.4%。藥師是報(bào)告藥物不良反應(yīng)的主力軍，在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中起重要作用。

在美國(guó)，隨著藥師越來(lái)越多地參與疫苗接種工作，藥師也在疫苗不良事件監(jiān)測(cè)和報(bào)告過(guò)程中發(fā)揮重要作用，有12.9%的疫苗不良事件由藥師報(bào)告。

1/4的流感疫苗由藥師接種

在美國(guó)，藥師已經(jīng)成為預(yù)防免疫工作中不可缺少的力量。一項(xiàng)對(duì)美國(guó)流感疫苗接種情況的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，自從美國(guó)立法允許藥師參與疫苗接種后，流感疫苗接種率從2003年的32.2%提高到2013年的40.3%（P< 0.001），70歲以上老年人流感疫苗接種率達(dá)65.7%～71.3%。美國(guó)CDC的數(shù)據(jù)顯示，有1/4的流感疫苗是由社區(qū)藥師實(shí)施接種的。

藥師參與疫苗接種，不僅對(duì)普通人群的預(yù)防免疫有促進(jìn)作用，還能明顯提高特殊人群（如免疫缺陷者）的疫苗接種率，保證特殊人群的免疫安全。免疫缺陷人群既是疾病流行的易感者，需要疫苗保護(hù)，又是疫苗接種的難點(diǎn)，是活疫苗接種的禁忌證和滅活疫苗低應(yīng)答人群。藥師可根據(jù)患者的具體情況對(duì)其進(jìn)行免疫接種，使這些特殊患者能安全地接種疫苗。

一系列研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)無(wú)藥師參與的免疫過(guò)程相比，藥師在免疫過(guò)程中所起的教育、促進(jìn)和管理作用增加了疫苗接種（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）的覆蓋率。

【延伸閱讀】

其他各國(guó)的做法

受美國(guó)的影響，近年來(lái)，許多國(guó)家也相繼推動(dòng)了藥師參與免疫接種和疫苗管理的工作。

加拿大衛(wèi)生部于2009年啟動(dòng)了藥師對(duì)流感疫苗預(yù)防接種的管理工作，截至2014年，允許藥師管理流感疫苗的地區(qū)已達(dá)75%。加拿大安大略省藥師參與流感疫苗接種工作的第2年，當(dāng)?shù)亓鞲幸呙缃臃N人數(shù)從前一年的24.7萬(wàn)人增加到76.5萬(wàn)人。

法國(guó)于2012年發(fā)布了《藥師的免疫接種：實(shí)用指南》，允許藥師參與流感疫苗、人乳頭瘤病毒疫苗的接種和管理，以及白百破疫苗和脊髓灰質(zhì)炎疫苗的加強(qiáng)注射。

2014年，澳大利亞藥學(xué)會(huì)制定了《藥房?jī)?nèi)提供免疫服務(wù)的實(shí)踐指南》，并對(duì)藥師開展多項(xiàng)免疫接種培訓(xùn)。截至2016年5月，澳大利亞各州衛(wèi)生管理部門均支持藥師參與流感疫苗的接種管理，昆士蘭和北部一些州還允許藥師接種麻風(fēng)腮疫苗和白百破疫苗。