近日，《2019中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告》發(fā)布，總結(jié)了我國(guó)近年來(lái)保障兒童健康的成績(jī)，同時(shí)提出為婦女兒童提供生命全周期服務(wù)，大力保障兒童用藥和兒童健康。從“健康兒童2020”、國(guó)家基本藥物目錄新增22種兒童用藥等舉措不難看出，國(guó)家對(duì)兒童用藥和健康的保障步伐明顯加快。

兒童作為特殊的用藥群體，各器官發(fā)育尚未成熟，對(duì)疾病易感，應(yīng)激能力低等特點(diǎn)決定了兒童對(duì)藥品用法用量的特殊要求。兒童合理用藥的現(xiàn)狀如何？各級(jí)機(jī)構(gòu)該如何保障兒童合理用藥？近日，北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師周薇教授，以兒童常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病為例，從臨床醫(yī)生的角度分享了其對(duì)兒童合理用藥的見(jiàn)解。

北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師周薇教授

基層仍依賴全身激素

“兒童用藥極度短缺。”周薇用一句話，開(kāi)門(mén)見(jiàn)山地指出當(dāng)下兒科用藥的現(xiàn)狀。據(jù)悉，世界衛(wèi)生組織與各國(guó)頒發(fā)的兒童用藥處方集也是近十年才開(kāi)始逐步完善。周薇介紹，兒童藥的研究開(kāi)發(fā)需要高額投入，且市場(chǎng)容量比成人小得多。缺少經(jīng)濟(jì)利益造成的直接后果就是兒童藥品生產(chǎn)廠家少、品種少、劑型少。臨床上用成人藥根據(jù)經(jīng)驗(yàn)換算劑量、猜劑量、掰藥等方式很常見(jiàn)。但這種手工拆分的藥品劑量并不能保證準(zhǔn)確性，更不能保證衛(wèi)生學(xué)要求。

更讓人擔(dān)憂的是，市面上適用于兒童的一些藥品，也由于重重枷鎖，在合理化診療上存在很多問(wèn)題。周薇指出，從醫(yī)生的角度來(lái)講，用藥第一需要參照醫(yī)學(xué)指南。在大城市，醫(yī)生臨床水平較高，用藥選擇也多，兒童合理化用藥問(wèn)題并不大。但由于診療觀念、患者認(rèn)知和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限制等問(wèn)題，基層兒科醫(yī)生用藥常常陷入窘境。

“哮喘、過(guò)敏性鼻炎、慢咳等呼吸疾病在兒科非常常見(jiàn)，但大部分都是非感染的。其實(shí)這些病，不需要用抗生素，也不需要打點(diǎn)滴?！钡诨鶎?，醫(yī)生遇見(jiàn)哮喘急性發(fā)作的患兒，第一步就是全身激素給藥，這是極不規(guī)范的診療行為。有的醫(yī)生為了滿足家長(zhǎng)的需求，也采取全身輸液的方式讓孩子盡早退燒，但其實(shí)會(huì)造成患兒病情反復(fù)加重，甚至造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。

她進(jìn)一步解釋說(shuō)，有些基層醫(yī)生不僅對(duì)哮喘患者，甚至感染性疾病患者，使用全身激素輸液，權(quán)當(dāng)退燒藥?！叭砑に仡?lèi)藥價(jià)格便宜，給藥方式簡(jiǎn)單。這個(gè)問(wèn)題日益凸顯，必須要控制了?！?/p>

兩套系統(tǒng)讓醫(yī)生左右為難

為何濫用激素的現(xiàn)象屢禁不止？周薇給出了答案：“目前合理用藥的‘枷鎖’太多了。首先，指南與醫(yī)保就在‘打架’。以哮喘為例，醫(yī)保中全身激素能夠一線報(bào)銷(xiāo)，反而指南推薦的霧化激素被限制為二線報(bào)銷(xiāo)?；鶎俞t(yī)生一方面得考慮患者的‘錢(qián)袋子’，一方面又得按照指南用藥。在指南和醫(yī)保目錄的夾縫中給藥，基層醫(yī)生左右為難?！?/p>

此外，基本藥物與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)沒(méi)有完全銜接。根據(jù)國(guó)家基藥制度規(guī)劃，到2020年，全國(guó)要實(shí)施規(guī)范覆蓋城鄉(xiāng)的基本藥物制度，做到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面配備、合理使用、支付報(bào)銷(xiāo)。而現(xiàn)實(shí)中，基本藥物目錄新增加的22種兒童用藥，由于不同省市的醫(yī)保政策不同，不能完全對(duì)接，很多藥都無(wú)法直接報(bào)銷(xiāo)。周薇指出，像0~6歲兒童常用的布地奈德等霧化激素，很多基層患者都必須自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)，否則無(wú)法第一時(shí)間得到最有效最安全的治療?！皟嚎朴盟帞?shù)量太少了，指南上推薦的，尤其是救急藥物，像哮喘急性發(fā)作的藥物，一定得一線用藥一線報(bào)銷(xiāo)。如果列為二線用藥，必然要先用全身激素?！?/p>

另一個(gè)“枷鎖”是門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例低。“對(duì)于兒童呼吸性疾病，我們提倡大門(mén)診、小病房模式。我們醫(yī)院的點(diǎn)滴率，大概是日門(mén)診量的不到5%?，F(xiàn)在我看到的，出了北京都是小門(mén)診、大病房。究其原因，很多基層地區(qū)兒童門(mén)診不能報(bào)銷(xiāo)。比如，在北京，城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)中的兒童用藥門(mén)診可以報(bào)銷(xiāo)2000元，如果患兒哮喘急性發(fā)作，門(mén)診霧化幾次就能解決；但如果住院報(bào)銷(xiāo)，不僅有過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)，更加重了醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！敝苻闭f(shuō)。

基層兒科能力提升需關(guān)注

周薇告訴記者，在國(guó)家分級(jí)診療的大背景下，要保障兒童用藥安全，還必須提升基層能力，夯實(shí)社區(qū)醫(yī)院基礎(chǔ)?！白屔鐓^(qū)醫(yī)生把患者管理好，是規(guī)范兒童常見(jiàn)疾病診療的大方向?；鶎觾嚎漆t(yī)生要更新知識(shí)，提升臨床思維能力。詳細(xì)了解病人病史，根據(jù)指南指導(dǎo)用藥，用科學(xué)理性的臨床思維助力患兒得到明確的診斷。另一方面，家長(zhǎng)的患者教育也非常重要，我們的家長(zhǎng)要承擔(dān)起兒童用藥安全的責(zé)任，多了解兒童疾病和用藥安全，相信先局部、后全身，不濫用打針輸液，真正做到合理化用藥。”

周薇說(shuō)，開(kāi)展基層兒科能力建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋和合理調(diào)整報(bào)銷(xiāo)比例，是保障兒童安全用藥的當(dāng)務(wù)之急?！皟嚎茋?guó)內(nèi)國(guó)際的指南就是指導(dǎo)用藥指導(dǎo)臨床工作的。希望指南推薦、臨床上真正用得多的兒童藥物能夠被納入報(bào)銷(xiāo)目錄，讓患者藥有所得，有真真切切的獲得感?！保ā督】祱?bào)》劉平安）