編者按：體檢季剛過，很多人拿到體檢報告看到乳腺增生、血糖升高、HPV感染等問題，難免會心生不安。針對這些困惑，北京清華長庚醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科、心內(nèi)科、普外科等領(lǐng)域?qū)＜襾淼饺嗣裾f(xié)報社開展義診活動，專家們除了為大家解讀體檢報告，還現(xiàn)場做了相關(guān)科普。本刊特別整理這些科普內(nèi)容予以刊發(fā)。

霧里看花的“乳腺增生”

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，廣大婦女同胞們對自身的健康也越來越重視，其中乳腺健康是關(guān)注熱點之一。這得益于媒體、醫(yī)務(wù)工作者和熱心人士多年的公益宣傳，公眾對乳腺相關(guān)疾病的知曉率和主動參與程度越來越高；得益于國家多年來的投入和建設(shè)，包含乳腺腫瘤在內(nèi)的免費“兩癌篩查”正逐漸成為一項普惠性的社會福利。

當(dāng)我們拿到體檢報告時，如何去解讀乳腺檢查的結(jié)果呢？當(dāng)我們面對幾乎人人都有的“乳腺增生”時，應(yīng)該采取怎樣的態(tài)度呢？

我們打開一份體檢報告時，最有可能會在兩個地方找到跟乳腺相關(guān)的檢查，一是外科“查體”，一是“超聲”檢查。

查體是醫(yī)生通過視診、觸診，初步了解乳腺的健康狀況。在這個環(huán)節(jié)中醫(yī)生會重點關(guān)注如下一些情況：不對稱度、乳頭凹陷、乳頭溢液、乳房的紅腫熱痛、局部皮膚隆起或凹陷、皮膚橘皮樣改變、乳腺內(nèi)可觸及的結(jié)節(jié)或腫塊、腋窩內(nèi)可觸及的腫大淋巴結(jié)等。

乳腺超聲常見的有意義的結(jié)果包括：導(dǎo)管擴張、結(jié)節(jié)、囊腫、鈣化等。有時在兩癌篩查或某些體檢套餐里，還有乳腺鉬靶（X線夾板照相），常見的有意義的結(jié)果包括：結(jié)節(jié)、鈣化、非對稱致密影、結(jié)構(gòu)扭曲等。如果大家看到上述情況中的任何一項，都提示我們應(yīng)該前往醫(yī)院進一步檢查。

值得大家注意的是，查體和超聲檢查有時主觀性較強，每一個醫(yī)生查完的結(jié)論都可能不盡相同，即使相同也不代表就一定有問題，所以體檢發(fā)現(xiàn)的“異?！倍夹枰嗟淖C據(jù)來證實或排除，而且目前公認(rèn)不主張把查體作為乳腺癌篩查的唯一手段，要多種手段聯(lián)合起來。

可上面羅列了很多征象，但為什么唯獨沒有提及乳腺增生，而增生恰恰又是體檢時出現(xiàn)最多的詞匯，這又是怎么回事呢？

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜橄賹？?、超聲科以及放射科，都輕易不再提增生這個詞了。在世界乳腺病學(xué)界，乳腺增生也已不再是一項有意義的診斷了。因為經(jīng)過長期觀察和嚴(yán)格的臨床研究，大家發(fā)現(xiàn)乳腺增生的概念很不清楚，增生與否跟乳腺健康實際沒有關(guān)系、與乳腺癌也沒有關(guān)系；乳腺增生治療或不治療，最終的結(jié)局也沒有差別。

按照過去的習(xí)慣，只要查體時乳腺觸診起來質(zhì)地不均勻、有“疙疙瘩瘩的結(jié)節(jié)感”，或者患者主訴有乳房不適感（如脹痛、刺痛、跳痛等，甚至放射到腋窩、肩膀、后背等），就可以診斷為乳腺增生。隨著醫(yī)學(xué)的進步，我們現(xiàn)在知道了，摸起來疙疙瘩瘩并不一定真的有結(jié)節(jié)，而乳房不適感也并不是乳腺出問題的表現(xiàn)，絕大多數(shù)情況下的乳房痛都是生理性的。

幾乎所有的女性在一生中都或多或少會出現(xiàn)上述現(xiàn)象，恰恰是乳腺癌這樣的“害人精”，它在很多時候是靜悄悄的、不疼不癢，早期較小的時候也是摸不著的?！皟砂┖Y查”這樣的普查才是最有效的手段，通過定期規(guī)律地檢查超聲或鉬靶，才能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。因此，當(dāng)我們看到乳腺增生的診斷時，最佳選擇就是到正規(guī)的乳腺?？迫ゾ驮\，而不是擔(dān)驚受怕、四處找藥，更要警惕那些迎合患者恐慌心理推銷高昂保健品或保健治療的言論，不要被迷霧遮擋而看花了眼。

（北京清華長庚醫(yī)院普通外科白熠洲）

陰道鏡檢查知多少

相信，不少女性在體檢或進行宮頸癌篩查（因其他問題就診時做的宮頸篩查）后，醫(yī)生會建議再做一下陰道鏡檢查。那么，陰道鏡是什么？為什么要做它？做的前后都需要注意些什么？

陰道鏡，類似放大鏡，主要用于宮頸、陰道、外陰病變的篩查及診斷。目前，陰道鏡檢查已成為婦科下生殖道病變檢查的常用手段，具有操作方便、創(chuàng)傷小、痛苦輕，無交叉感染的優(yōu)勢，關(guān)鍵時刻可發(fā)揮重要作用。

如果出現(xiàn)以下癥狀，需要及時做陰道鏡進行檢查：

宮頸細胞學(xué)檢查異常(巴氏涂片II級以上或液基細胞學(xué)ASC-US以上)；存在高危HPV感染；有異常臨床癥狀和體征，如：異常增多的陰道分泌物藥物治療無效、接觸性出血、宮頸炎久治不愈等；肉眼觀察到可疑癌變、尖銳濕疣或不能確診的新生物；有陰道贅生物、結(jié)節(jié)等，性質(zhì)不明確；存在外陰反復(fù)瘙癢、色素改變或贅生物等；病變治療后的復(fù)查和評估；宮頸癌手術(shù)前確定病變部位。

目前，不少患者一旦發(fā)現(xiàn)HPV感染，便驚恐萬分。HPV是一種病毒，根據(jù)它的致癌性與否分為低危型和高危型，低危型HPV感染是不會導(dǎo)致宮頸癌的，高危型的HPV感染才可能會導(dǎo)致癌前病變和宮頸癌。

HPV的感染途徑主要是性接觸，但并非唯一途徑，可以說人人都有感染HPV的可能。正常情況下，HPV會通過自身免疫力被自我清除，所以短期的感染無需擔(dān)心。如果持續(xù)同一型別HPV感染，可能會導(dǎo)致癌前病變，但從癌前病變發(fā)展到癌需要一個漫長的過程，大約需要10~15年的時間。所以，僅僅發(fā)現(xiàn)HPV感染不需要恐慌，需要借助陰道鏡進一步檢查。

陰道鏡檢查可能會有稍許不適，但一般比較輕微，患者不必?fù)?dān)心和害怕。檢查前不需要禁食、灌腸、剃毛，也不需要住院，但應(yīng)注意以下問題：

檢查前最好進行宮頸細胞學(xué)檢查及HPV檢查，以幫助醫(yī)生判斷；檢測一般要避開月經(jīng)期，月經(jīng)干凈3~7天后進行最佳，對懷疑宮頸癌或癌前病變者無時間限制；檢查前24小時禁行婦科檢查等陰道操作，檢查前48小時禁陰道用藥及性生活，以免藥物、精液黏附于陰道和宮頸表面，影響檢查結(jié)果；下生殖道有嚴(yán)重急性、亞急性感染者，應(yīng)查明原因，治療后再檢查；生殖道有傷口者應(yīng)待上皮修復(fù)后再查；有活動性出血時，應(yīng)止血后再查。

另外，為了更好地判斷病變位置、范圍，做陰道鏡時還需做兩個試驗：醋酸試驗和碘試驗。因為，宮頸發(fā)生病變時這些溶液會和病變發(fā)生反應(yīng)，顯示出不同的色澤，臨床醫(yī)生會在有限的時間內(nèi)根據(jù)這些反應(yīng)做出判斷，是否需要行活檢。大多數(shù)情況下，陰道鏡術(shù)中活檢的深度僅需要2mm；特殊情況下，如可疑浸潤時需要取到更深部位的活檢組織。

那么，活檢術(shù)后需要注意些什么呢？活檢術(shù)后需要注意：陰道填塞紗布1~2塊壓迫止血，24小時后自取，適當(dāng)休息，避免劇烈活動；術(shù)后2周內(nèi)禁止性生活、盆浴和游泳；注意觀察有無異常陰道出血情況，如出血多于月經(jīng)量、色鮮紅，及時就醫(yī)；術(shù)后一周取病理結(jié)果，據(jù)病理結(jié)果指導(dǎo)下一步處理。

（北京清華長庚醫(yī)院婦產(chǎn)科馮巖巖）

降糖新藥防治并發(fā)癥更有效

我國糖尿病高發(fā)，現(xiàn)2型糖尿病患病率高達10.9%，由于慢病管理體系還在建設(shè)中，造成我國糖尿病患者血糖達標(biāo)率低，僅為15.8%。如果血糖控制不好，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率就更高。

2019年8月31日，歐洲糖尿病研究協(xié)會與歐洲心臟病學(xué)學(xué)會在今年的年會上公布了最新版的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》。指南推薦：對于首次接受治療的2型糖尿病患者，如果合并冠心病或存在心血管病的高風(fēng)險，建議首選鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運體-2抑制劑或胰高血糖素樣肽-1受體激動劑，而不是二甲雙胍。

二甲雙胍應(yīng)用于臨床已有60多年的歷史，是全球防控2型糖尿病的核心藥物，在之前的國內(nèi)外權(quán)威糖尿病治療指南中，二甲雙胍都處于2型糖尿病的一線治療地位。這不僅因為二甲雙胍具有顯著的降糖效果，而且它還可以降低糖尿病相關(guān)的微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥；除了本身降糖外，它還有減少胃腸道腫瘤、改善認(rèn)知、抗衰老等“神奇”功效。

那么，這兩種新型降糖藥物究竟是何方“神圣”，為什么能動搖二甲雙胍在2型糖尿病治療中的“統(tǒng)治”地位呢？

在糖尿病治療領(lǐng)域，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷完善，糖尿病的治療目標(biāo)也在不斷發(fā)生變化。早期基于美國和英國的兩項大型研究（DCCT研究、UKPDS研究），人們發(fā)現(xiàn)，強化降糖對糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險有顯著降低作用，因此當(dāng)時指南強調(diào)，以強化降糖為主要治療目標(biāo)。然而，后來發(fā)現(xiàn)強化降糖并不能降低患者的死亡風(fēng)險，反而增加低血糖風(fēng)險，因此，基于多項臨床研究（ADVANCE研究、UKPDS-10年研究和ACCORD研究等）結(jié)果，開始強調(diào)降糖治療應(yīng)遵循個體化原則。

進入21世紀(jì)后，循證證據(jù)的不斷積累繼續(xù)推動糖尿病指南的變遷，治療理念也從降低血糖轉(zhuǎn)變?yōu)榻档吞悄虿〔l(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，尤其是影響糖尿病患者生存的心血管并發(fā)癥。這意味著，降糖不是目的，降糖只是手段，防治并發(fā)癥才是治療的最終目標(biāo)。

那么，鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運體-2抑制劑在防治糖尿病并發(fā)癥方面有什么特別的作用呢？鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運體-2抑制劑是一類新型的降糖藥物，它通過抑制腎臟對葡萄糖的吸收，讓人體從尿液里排出更多的葡萄糖，從而起到降低血糖的作用。目前在我國上市的有達格列凈、恩格列凈和卡格列凈等。

鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運體-2抑制劑之所以備受新指南青睞而躍升為一線降糖藥，主要基于一系列心血管結(jié)局研究的有力證據(jù)。以卡格列凈為例，以它為主角的一項研究（CANVAS研究）證實，它可以降低3種主要心血管事件的風(fēng)險，包括：降低心血管死亡風(fēng)險、非致死性卒中風(fēng)險和非致死性心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險。

除了對心臟的保護作用外，鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運體-2抑制劑對腎臟的保護作用更引人矚目。比如，2019年9月30日，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了卡格列凈的新適應(yīng)癥：卡格列凈可以用于降低糖尿病腎病患者的終末期腎病、腎功能惡化、心血管死亡以及心衰住院風(fēng)險。

作為糖尿病難以控制的并發(fā)癥，糖尿病腎病的治療長期以來陷入瓶頸，該領(lǐng)域自2000年之后一直沒有可改善或延緩疾病進展的藥物出現(xiàn)，直至如今卡格列凈獲得治療糖尿病腎病的適應(yīng)癥。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）做出這一決定主要是基于一項大型的臨床研究（CREDENCE研究）結(jié)果。這項研究是在全球34個國家、4401例2型糖尿病患者合并慢性腎臟病成年患者中評估了卡格列凈對腎臟結(jié)局的影響。

研究結(jié)果顯示，卡格列凈可以顯著減少腎臟病變的風(fēng)險，包括終末期腎病、血清肌酐倍增和因腎臟或心血管死亡，顯著延緩腎功能的下降；并再次印證卡格列凈的心血管獲益，包括顯著降低3項主要心血管不良事件的風(fēng)險，降低心衰住院的風(fēng)險。

（北京清華長庚醫(yī)院內(nèi)分泌科曾自強肖建中）

提高心肺適能為健康加碼

如今，衡量心肺功能有了一個新的指標(biāo)——心肺適能。心肺適能的本質(zhì)是機體利用大氣中的氧氣完成活動的能力，它能反映心、肺、骨骼肌等多個系統(tǒng)的綜合能力，從而客觀反映身體整體功能，對于疾病的預(yù)后價值大于已知危險因素，是更強有力的預(yù)測因子。美國已將心肺適能作為與體溫、呼吸、脈搏、血壓并列的“第五生命體征”。

眾多研究證實，低水平的心肺適能，預(yù)示著心血管疾病風(fēng)險增加，總體死亡率增加。對心肺適能的連續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)，提高心肺適能，哪怕是很小程度的提高，也能夠有效降低死亡風(fēng)險，而如果心肺適能下降，預(yù)示著死亡風(fēng)險增加。對臨床醫(yī)生而言，努力提高患者的心肺適能應(yīng)作為治療的一個不可或缺部分。而對有危險因素的患者，早期進行檢查并監(jiān)測心肺適能的連續(xù)變化情況更為必要。

心肺適能還能用于預(yù)測外科手術(shù)風(fēng)險。外科大手術(shù)時由于創(chuàng)傷導(dǎo)致機體需氧量增加，心肺適能高的人更容易滿足機體的需求，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更低，能耐受長時間手術(shù)和插管過程，且恢復(fù)時間更短。

心肺適能還可預(yù)測卒中風(fēng)險。即使在排除了吸煙、高血壓、糖尿病等已知危險因素情況下，擁有更高心肺適能的人未來卒中風(fēng)險降低可達60%。

此外，高心肺適能意味著更低的老年癡呆風(fēng)險，更低的焦慮抑郁風(fēng)險，更低的糖尿病以及代謝綜合征風(fēng)險。通過規(guī)律運動提高心肺適能，可能通過作用于免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低患各種癌癥風(fēng)險，尤其乳腺癌、結(jié)腸癌。

那我們?nèi)绾文軌蛑雷约旱男姆芜m能呢？目前可以通過心肺運動試驗直接測得最大攝氧量，直接反映心肺適能，這種方法也是測定運動耐力的“金標(biāo)準(zhǔn)”。檢查有一定風(fēng)險，需要特殊的設(shè)備及有經(jīng)驗的工作人員按照標(biāo)準(zhǔn)進行操作能獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果，并降低運動風(fēng)險。

心肺運動試驗檢查包括兩個部分：1.肺功能檢查。肺功能檢查和一般的肺功能檢查類似，根據(jù)指令配合呼吸就可以，通過這一步我們就可以了解一個人的肺活量，通氣功能等一系列指標(biāo)。2.在血壓、心電等一系列監(jiān)護條件下進行踏車運動，直到蹬不動，或檢查者根據(jù)情況決定停止時間。我國是自行車大國，絕大多數(shù)人都能輕松掌握，檢查過程中要求按照60轉(zhuǎn)/分鐘速度原地騎車就可以。和一般的平板運動試驗不同，檢查過程當(dāng)中需要一直佩戴一個面罩，這個面罩的作用就是收集呼吸的氣體，測定最大攝氧量等指標(biāo)。

心肺適能高低約有一半取決于遺傳，一半取決于后天鍛煉。代表心肺適能的最大攝氧量并沒有固定的正常值，一般和年齡、性別、種族等有關(guān)，男性最大攝氧量一般高于女性，隨著年齡增長心肺適能不斷下降，而規(guī)律的運動鍛煉可以有效提高心肺適能。

（北京清華長庚醫(yī)院心臟內(nèi)科趙蘭婷）

疼痛康復(fù)，試試這些方法

隨著手機、電腦的全面普及和使用，再加上頸肩腰部等部位的異常姿勢，導(dǎo)致的亞健康慢性疼痛問題日益增加，甚至?xí)绊懳覀兊娜粘Ｉ睢?/p>

日常生活的不良姿勢可引發(fā)哪些疼痛呢？又該如何緩解呢？我們在臨床發(fā)現(xiàn)，可能引起頸痛的原因主要是頸部肌肉、關(guān)節(jié)等軟組織相關(guān)疾病，良性腫瘤、惡性腫瘤與癌癥轉(zhuǎn)移，以及感染性問題還有少數(shù)內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫疾病所造成的頸痛。

頸部疼痛如何進行康復(fù)訓(xùn)練？可嘗試以下方法：

采取站姿，臉部朝向正前方，將右手舉過肩繞過頸部，手掌貼在左耳上，然后以右手輕輕牽拉，將整個頭往左側(cè)偏，持續(xù)這個動作約5~10秒；再換邊同樣動作，一日三次。

采取站姿或坐姿，臉部朝向正前方。抬起左手扣住右側(cè)太陽穴，緩慢水平的將頭往左側(cè)帶，維持約10秒；換邊做同樣動作。兩邊各做三回，一日三次。若做此動作時出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)立刻停止，并咨詢相關(guān)專業(yè)人員，以避免進一步受傷。

肩痛（含胸部與下背部），以肩部周圍的肌肉韌帶病變所引起的疼痛占大多數(shù)。常與肩痛相關(guān)的一種姿勢：頭和頜前伸，雙肩并攏（即胸部塌陷），如伏案工作者。肩部疼痛如何進行康復(fù)訓(xùn)練？方法如下：

若左肩疼痛，則左側(cè)靠近墻面，身體站直，將左手臂伸直呈水平，手指摸墻，在不痛的范圍內(nèi)，慢慢沿著墻壁爬高，至肩膀疼痛手臂無法上抬為止，可以稍停留數(shù)秒，再慢慢放下。

站立在門邊等穩(wěn)定的支撐物旁，將兩手置于物上或門框上，身體前傾，將胸大集群伸展，配合呼吸知道覺得舒服。其動作要點是身體往前傾，擠壓肩胛。

可能引起腰背痛（含臀部與髖關(guān)節(jié)）的因素，以肌肉性、神經(jīng)性和骨性等三大類型造成的疼痛所占比例最高。肌肉性疼痛只發(fā)生在腰部或臀部，只有患部感到疼痛，也會因病患的動作而更加惡化。這類的肌肉問題常與姿勢、有無脊柱側(cè)彎、有無其他下肢問題相關(guān)。

最常見的姿勢不良導(dǎo)致的“屁股痛”———梨狀肌癥候群，它是指臀部內(nèi)深層的疼痛，有時合并腰痛發(fā)生，有時則會有放射到腿部的麻痛感，嚴(yán)重者甚至不能步行，或是在咳嗽打噴嚏等負(fù)壓增加的情況下會加重，在臀部坐姿或站立姿勢不良時也會發(fā)作。一般常見于女性，因為女性骨盆較為橫寬，加上經(jīng)常做大腿內(nèi)轉(zhuǎn)或蹺腿的動作，使得梨狀肌長較為緊繃。另外，經(jīng)常久坐的上班族也是好發(fā)人群之一。經(jīng)常扭拉臀部的運動（例如玩呼啦圈、扭扭舞或打羽毛球深跨步等）也容易誘發(fā)此癥。

腰部疼痛如何進行康復(fù)訓(xùn)練？可嘗試仰臥屈膝，腳掌平放在地板上，雙腿打開與肩同寬，雙手放在身體兩側(cè)，手掌朝下，頭及肩部放松；緩慢抬起臀部，膝蓋彎曲約45°，身體與下肢成一條直線，每次堅持10~15秒，每天3~5次。其動作要點是保持肩膀貼地，不要拱背。

上肢部位若只發(fā)現(xiàn)單處疼痛時，先考慮肌肉、肌腱、韌帶、滑囊等軟組織疾?。蝗粲幸惶幰陨系奶弁?，則需想到頸肩背部的原因，如頸神經(jīng)壓迫、肩背肌肉的肌筋膜疼痛癥所導(dǎo)致的手部疼痛。

上肢疼痛的康復(fù)訓(xùn)練，可取站姿，兩側(cè)打開大約與肩同寬，將背部挺直，將左右臂置身后，以右手握在左手腕，往右下方拉，感覺肩膀外側(cè)有拉緊的感覺，但肩部不要后傾，持續(xù)8~10秒，再換邊重復(fù)，左右手各做10次/天。另外，也可伸直手臂與肘關(guān)節(jié)，以右手抓住左前臂，微微往下翻轉(zhuǎn)，持續(xù)撐持8~10秒，換邊重復(fù)，左右手各10次/天。

下肢痛可分為腰部和腰部以外導(dǎo)致的疼痛兩大類。痛源為腰部的疾患如腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛、腰椎小面關(guān)節(jié)、肌肉性疼痛等原因。腰部以外的致痛原因如退化性膝關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病、股骨頸骨折等骨頭疼痛、股骨大轉(zhuǎn)子或膝蓋髕骨前的滑囊炎等。

下肢疼痛的康復(fù)訓(xùn)練，可坐在地板上，雙腿伸直，腳尖朝上，然后左腿彎曲，將左腿跨到右腿外側(cè)，停留5秒再放回原處，恢復(fù)到腿伸直的動作，另一邊重復(fù)，左右腿各做10次。另外，也可站立在墻壁等穩(wěn)定物旁，距離約上臀寬，假設(shè)左邊為患側(cè)，手扶墻上，下半身重心靠向墻，上半身往左側(cè)傾，牽拉左側(cè)骼脛束，停留在輕微可以忍受的疼痛的姿勢，維持15秒，重復(fù)5~8次。

（北京清華長庚醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科徐泉）