自今年1月底美國總統(tǒng)奧巴馬宣布啟動精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃后，“精準(zhǔn)醫(yī)療”成為熱詞。

　　4月，國家衛(wèi)計(jì)委科教司司長秦懷金在“2015清華大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論壇”上透露，中國版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃正在醞釀，衛(wèi)計(jì)委和科技部正進(jìn)一步完善精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃并將提交國務(wù)院，有望在下半年或明年啟動。

　　目前，與精準(zhǔn)醫(yī)療相關(guān)的醫(yī)學(xué)案例多數(shù)圍繞在個性化用藥、基因診斷、靶向用藥等領(lǐng)域。以精準(zhǔn)用藥為例，鑒于藥物在不同個體中的作用存在差異，這也正可以解釋不同藥物、不同劑量對不同患者有完全不同的功效。朝陽醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院也先后開設(shè)精準(zhǔn)用藥相關(guān)門診。

　　■ 現(xiàn)象

　　藥物對不同個體作用存差異

　　藥物從來都是一把雙刃劍，在發(fā)揮功效、治療疾病的同時，也可能帶來一系列不良反應(yīng)。究其原因，藥物在不同個體中的作用是存在差異的。北京醫(yī)院心內(nèi)科主任楊杰孚曾表示，“抗凝藥，預(yù)防藥，有的人吃半片就中毒，有的人吃兩片、三片、四片就沒有效，現(xiàn)在（用藥）是一個大問題，一方面是影響療效，另一方面是出現(xiàn)不良反應(yīng)。”

　　舉例來說，在中國，40％的人服用硝酸甘油無法緩解心絞痛癥狀，而硝酸甘油是不少心絞痛患者的常備藥物，也有患者在發(fā)病時服藥無效。另一方面，常規(guī)用藥還可能帶來難以捉摸的麻煩。王奶奶患房顫，按常規(guī)劑量服用華法林，卻出現(xiàn)便血和皮膚出血點(diǎn)，多次調(diào)整劑量仍難以消除，但又不能輕易減量，如果劑量不夠，存在卒中風(fēng)險。另外，換服其他藥物也并不十分現(xiàn)實(shí)，因?yàn)楦菀渍瓶氐乃幈人F了80倍。

　　氯吡格雷也是不少患者支架術(shù)后服用以預(yù)防血栓形成的藥物，但也有患者在服藥后再發(fā)心梗，不得已再次進(jìn)行支架術(shù)。究其原因，是對氯吡格雷耐受，在中國，這種人群占14.2%。

　　朝陽醫(yī)院精準(zhǔn)用藥專家門診處專家介紹，器官移植患者手術(shù)成功后，拿捏用藥劑量，保住器官在體內(nèi)安然存活也是困難重重。因?yàn)樵趪鴥?nèi)，服用抗排異藥的患者在常規(guī)劑量下，有50%的人可能“過度免疫抑制”，還有50%的人可能“免疫抑制不足”。

　　【嘗試】

　　朝陽醫(yī)院 精準(zhǔn)用藥門診：

　　為不同患者制定個體化方案

　　為了讓患者獲得更為精準(zhǔn)的用藥治療，今年6月29日，北京朝陽醫(yī)院啟動精準(zhǔn)用藥專家門診，門診涵蓋的精準(zhǔn)用藥范疇也較為寬泛，包括心絞痛、支架、房顫、搭橋、器官移植、抑郁癥、消化道潰瘍及乳腺癌、卵巢癌、化療等用藥，均需要精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)。

　　至于精準(zhǔn)用藥的原理，則是根據(jù)不同患者的不同特征，調(diào)整治療方案，使藥物的療效達(dá)到最大，不良反應(yīng)降到最小?；蜃儺愂浅霈F(xiàn)任何表型變化的根本，遺傳因素是導(dǎo)致藥物反應(yīng)個體化差異的源頭。依托藥物基因組學(xué)和血藥濃度監(jiān)測等先進(jìn)技術(shù)，了解患者的遺傳多態(tài)性，預(yù)測患病風(fēng)險，對疾病早知道、早預(yù)防、早治療；根據(jù)基因型為患者制定個體化的治療方案和給藥劑量；根據(jù)血藥濃度，指導(dǎo)患者調(diào)整藥物劑量，從而充分發(fā)揮藥物療效，降低不良反應(yīng)等用藥風(fēng)險，使藥物臨床使用更加合理化。

　　■ 現(xiàn)象

　　乳腺癌早篩可精準(zhǔn)用藥

　　我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升之勢，在北京，乳腺癌的發(fā)病率高達(dá)33.7/10萬，年均增長速度甚至高出歐美國家1~2個百分點(diǎn)。但與發(fā)達(dá)國家相比，我國早期篩查和早期診斷還有待提高，加之不同地區(qū)以及城鄉(xiāng)之間規(guī)范化診療水平存在一定的差異，患者對乳腺癌的全面認(rèn)知也有待提高。數(shù)據(jù)顯示，我國約有 6%-7%的患者初診時即為進(jìn)展期乳腺癌，錯失了疾病治療的最佳時期。晚期乳腺癌患者診斷后的總體中位生存期為2-3年，5年生存率僅有5%-10%。

　　北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科主任李惠平指出，乳腺癌患者必須盡早進(jìn)行HER2檢測。“只有明確了乳腺癌類型，才能‘對癥下藥’，也只有明確乳腺癌類型，才能準(zhǔn)確評估患者的預(yù)后。” HER2陽性進(jìn)展期乳腺癌靶向治療門診的設(shè)立，正是為了提升公眾對于乳腺癌的全面認(rèn)知水平，促進(jìn)更多患者能夠及時接受針對HER2陽性乳腺癌的治療。

　　【嘗試】

　　北大腫瘤醫(yī)院 乳腺癌靶向治療門診：

　　分亞型“對癥下藥”

　　相較之下，北大腫瘤醫(yī)院六月份開設(shè)的HER2陽性進(jìn)展期乳腺癌靶向治療門診目標(biāo)群體則更加明確，主要針對HER2陽性乳腺癌的治療，實(shí)現(xiàn)對HER2陽性進(jìn)展期乳腺癌患者進(jìn)行專業(yè)化、精細(xì)化的分類管理，貫穿患者從診斷分型到治療。

　　HER2全稱是人類表皮生長因子受體2，每個人體內(nèi)的正常細(xì)胞膜表面都有HER2蛋白表達(dá)，HER2蛋白可幫助細(xì)胞信號傳導(dǎo)，調(diào)控細(xì)胞的正常生長和分裂。至于這種精準(zhǔn)化治療的意義，作為門診負(fù)責(zé)人，李惠平教授表示，乳腺癌并非單一疾病，可以根據(jù)基因分成不同亞型。而乳腺癌的治療已進(jìn)入了個體化多學(xué)科綜合治療時代，針對不同類型的乳腺癌，治療方式有所不同。

　　HER2陽性乳腺癌是各種分型中較為兇險的一個亞型，相比其他乳腺癌，惡性程度更高，疾病進(jìn)展更快，更容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，給生命帶來極大的威脅。在乳腺癌患者中，有20％-30％為HER2陽性乳腺癌。

　　如果只接受常規(guī)的抗癌治療，HER2陽性患者的生存率僅為HER2陰性患者的一半，“以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的抗HER2治療，可以將早期HER2陽性乳腺癌的5年無病生存率提升至80%左右，復(fù)發(fā)風(fēng)險降低48%，死亡風(fēng)險降低39%；同時使HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌降低疾病進(jìn)展風(fēng)險49%，延長不同階段患者生存。”李惠平告訴記者。

　　“我們肝轉(zhuǎn)移的病人，采取常規(guī)治療，可能生存期就幾個月，如果HER2陽性的治療之后我們最好的病人是滿肝的轉(zhuǎn)移，用了一年的抗HER2治療，整個病灶基本上接近消失。我最好的一個病人用了六年HER2治療，他是肺轉(zhuǎn)移的病人，又腦轉(zhuǎn)移，治療了六年。如果是普通的治療不加抗HER2治療，只能生存一年多，如果加上抗HER2以后生存期延長到兩到三年。”

　　■ 服務(wù)信息

　　朝陽醫(yī)院精準(zhǔn)用藥專家門診

　　1、 周一、周四上午（節(jié)假日除外），醫(yī)院開設(shè)精準(zhǔn)用藥專家門診

　　2、 如實(shí)回答藥師提問；可能需要抽取2-3ml血液進(jìn)行檢測

　　3、 3-5個工作日后，可以得到一份專屬的合理用藥方案

　　北大腫瘤醫(yī)院“HER2陽性進(jìn)展期乳腺癌靶向治療門診”

　　出診時間：每周一、周二及周五的特需門診時段，分別由李惠平、宋國紅及邸立軍三位主任醫(yī)師出診。