北京市衛(wèi)計委主任方來英。資料圖片/新京報記者 王貴彬 攝

4月8日，北京將啟動醫(yī)藥分開綜合改革。北京醫(yī)療機構(gòu)眾多，隸屬關(guān)系復(fù)雜，此次改革并非一蹴而就。2012年起，北京陸續(xù)有11家不同類別的醫(yī)院，進行了醫(yī)藥分開試點。長達5年的試點經(jīng)歷了怎樣的考慮？如今的改革路徑，又是如何一步步確立？就此，新京報記者獨家專訪北京市衛(wèi)生計生委主任方來英，深入了解北京醫(yī)改的“探路之旅”。

我們進行醫(yī)改，不是完全站在醫(yī)院的角度去考慮，否則現(xiàn)有體制下醫(yī)院能實現(xiàn)營利，沒有醫(yī)改的必要。醫(yī)改考慮醫(yī)院利益，是為讓醫(yī)院更好地為市民服務(wù)，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性?！絹碛?/p>

談醫(yī)改試點

核心是讓公立醫(yī)院向公益性靠攏

新京報：北京從2012年就開始醫(yī)藥分開改革試點，具體怎么推進的？

方來英：從2012年起，北京11家醫(yī)院進行醫(yī)藥分開試點，取消掛號費、診療費、藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費，包括5家市屬三級醫(yī)院，以及延慶、密云的6家區(qū)屬二級醫(yī)院。

這些醫(yī)院是分批推進的，首先是友誼醫(yī)院；兩個月后朝陽醫(yī)院試點，這兩家是綜合醫(yī)院；3個月后，同仁、積水潭、天壇醫(yī)院加入試點，這些醫(yī)院有知名專科。2014年起，延慶、密云的二級區(qū)域醫(yī)療中心加入。選擇這些醫(yī)院，是考慮到它們類型不同，機構(gòu)定位、服務(wù)體系、患者結(jié)構(gòu)有差異，能取得更全面的試點效果。如醫(yī)改在這兩類群體里都能走通，那么沒理由在全市走不通。

總結(jié)5年試點成果，5家三級醫(yī)院的藥占比從2012年的43%，逐年下降，2016年約為33%，醫(yī)生用藥行為比之前更合理，患者就診（門診/住院）藥費負擔(dān)，呈現(xiàn)較明顯的環(huán)比下降趨勢。

新京報：北京醫(yī)改試點開展近5年，想弄明白什么問題？

方來英：從試點到正式啟動，要根據(jù)不同階段的試點結(jié)果來確定下一步推進方向，具體時間最初難以預(yù)設(shè)。

試點關(guān)注的核心問題，是這套方案能不能讓公立醫(yī)療系統(tǒng)向公益性靠攏看齊。改革是否有利于醫(yī)院發(fā)展？這個發(fā)展是綜合的，包括公立醫(yī)療系統(tǒng)的合理性與協(xié)調(diào)性，醫(yī)院功能、技術(shù)能力的發(fā)展，絕不簡單是增加收入與多蓋樓。還有，能不能通過改革讓公立醫(yī)療系統(tǒng)更明確且符合功能定位。

另外，就是社會、醫(yī)保系統(tǒng)能否承受，是否能有效規(guī)范醫(yī)療行為，抑制醫(yī)療費用。

新京報：有媒體報道，試點醫(yī)院因為藥價低，吸引很多單純開藥的患者，不符合分級診療的大方向。

方來英：同樣質(zhì)量的藥品，試點醫(yī)院價格更低，肯定會吸引部分人群去開藥，這是市場規(guī)律。現(xiàn)在推開到北京所有醫(yī)院，大家藥價都一樣，這種現(xiàn)象會自然破解。

新京報：試點醫(yī)院藥品加成是否全部實現(xiàn)平移？

方來英：設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，要考慮到醫(yī)院本身能否平移，這點上不同醫(yī)院情況有所不同。但醫(yī)改并不是簡單的加減法，要看“總賬”。

我們進行醫(yī)改，不是完全站在醫(yī)院角度去考慮，否則現(xiàn)有體制下醫(yī)院能實現(xiàn)營利，沒有醫(yī)改的必要。醫(yī)改考慮醫(yī)院利益，是為讓醫(yī)院更好地為市民服務(wù)，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

試點數(shù)年，這11家醫(yī)院的患者普遍接受，病人服務(wù)量、患者投訴量、醫(yī)療技術(shù)等各方面，都沒出現(xiàn)負面情況，醫(yī)保部門也給予保障，醫(yī)院運行平穩(wěn)。

談全市推廣

反復(fù)斟酌方案，做了一年多準(zhǔn)備

新京報：什么時候決定向全市層面全面推行的？

方來英：5家三級醫(yī)院試點3年后，按照中央部署要求，我們醞釀?wù)麄€北京地區(qū)醫(yī)藥分開改革的深化。2015年，市政府各相關(guān)部門就開始討論，反復(fù)斟酌形成如今的醫(yī)改方案，前后準(zhǔn)備了一年多。

新京報：討論了哪些問題？

方來英：一個是醫(yī)改步驟。北京醫(yī)療衛(wèi)生體系非常復(fù)雜，集中了央屬、市屬、區(qū)屬不同隸屬關(guān)系的醫(yī)院，被稱作“八路大軍”。經(jīng)過總結(jié)和分析，覺得試點經(jīng)驗可行、可復(fù)制，同時向國家衛(wèi)計委、國務(wù)院醫(yī)改辦進行多次專題匯報,并和中央軍委后勤保障部、武警部隊后勤部等做了大量溝通，最后決定同城同步推進醫(yī)改。

醫(yī)改方案，也花了大量時間研究，考慮到北京具體條件和環(huán)境，選擇在取消掛號費、診療費、藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費同時，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，實施陽光采購，進行三醫(yī)聯(lián)動（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動）。提高患者就醫(yī)質(zhì)量同時，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)價值。

談醫(yī)療價格

不希望項目收費誘導(dǎo)醫(yī)療行為

新京報：患者就醫(yī)最關(guān)心的是價格，目前調(diào)整的這435項醫(yī)療服務(wù)，價格怎么定的？

方來英：調(diào)整這么多項醫(yī)療服務(wù)價格，前后經(jīng)過一年多反復(fù)測算，主要考慮幾個因素，一是要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值，控制單純的物耗，所以護理費、住院費等項目有所提升，CT、核磁等大型檢查費下降。同時，也考慮醫(yī)療服務(wù)成本，但并沒完全按成本定價，如嚴(yán)格按成本測算，很多服務(wù)虧空。

新京報：并不是所有醫(yī)改城市都設(shè)醫(yī)事服務(wù)費，北京為何要設(shè)？

方來英：公立醫(yī)院收入主要分三塊，政府補貼、醫(yī)療服務(wù)、藥品加成。醫(yī)改后，醫(yī)院少了藥品加成收入，如何正常運行？醫(yī)事服務(wù)費可以補償。

其他地區(qū)不單獨設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費，而是通過調(diào)整項目價格來補償醫(yī)院收入，而單獨設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，跟具體服務(wù)項目是分開的。一來，我們不希望項目收費誘導(dǎo)醫(yī)療行為，不希望醫(yī)生讓你做某個項目，不是出于診療需要，而是因項目收費高。二來，也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員勞動價值。從5家試點醫(yī)院看，這條路是走得通的。

新京報：醫(yī)事服務(wù)費在試點和正式推廣時不同，為什么調(diào)整三級醫(yī)院普通醫(yī)師的費用？

方來英：這是統(tǒng)籌考慮的結(jié)果。首先，參與試點的5家大醫(yī)院都是市屬三級醫(yī)院，隨著醫(yī)改擴面，會有更多醫(yī)院被納入進來，情況更加復(fù)雜，必須考慮到整體特點。

比如，北京地區(qū)很多醫(yī)院是國家醫(yī)學(xué)中心，如協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院、阜外醫(yī)院等，他們的醫(yī)療任務(wù)、病人結(jié)構(gòu)和試點醫(yī)院就不一樣，很多病人都是來自外省的疑難雜癥患者，治療難度系數(shù)更高，治療方法也不一樣。除臨床治療外，很多國家級醫(yī)療機構(gòu)，還要承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研、標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)領(lǐng)域等方面的任務(wù)。如保持原有醫(yī)事服務(wù)費，這些醫(yī)院可能無法補償醫(yī)院藥品加成收入。

另一方面則考慮到更有效地鼓勵病人分級診療。在北京各大醫(yī)院就診患者中，很多是常見病、慢性病，在基層醫(yī)院就能得到足夠治療，如大醫(yī)院這部分患者比例不下降，寶貴的專家資源就被浪費，一些疑難重癥患者得不到醫(yī)治。如何合理分流？大醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費必須和基層醫(yī)院拉開，一部分患者就會選擇去較便宜的基層醫(yī)院。

考慮社會承受力，醫(yī)保也采取定額報銷政策予以保障。

談醫(yī)改預(yù)期

知名大專家“不能成為賣藥的”

新京報：下月醫(yī)改就要全面啟動，預(yù)計會有哪些難點？

方來英：這么多年論證和反復(fù)測算，我們是有信心的。前期我們?nèi)ズ芏噌t(yī)院進行調(diào)研，醫(yī)生也非常理解，包括很多專家跟我說，國際知名大專家，不能成為賣藥的，之前的體制一定要變化。

希望市民支持我們。醫(yī)改是一個龐大的工程，目前推行的并不是全部，在政策落實過程中，肯定會有不少問題，但衛(wèi)生部門一直在努力，北京的醫(yī)療服務(wù)會更好。

新京報：下一步還有哪些具體措施會跟進？

方來英：一方面改善醫(yī)療服務(wù)，從預(yù)約掛號到知名專家團隊服務(wù)、優(yōu)化診療程序等，各區(qū)及各醫(yī)療機構(gòu)會制定更細致具體的服務(wù)舉措。另一方面是加強監(jiān)督管理，開展住院服務(wù)的DRG（疾病診斷相關(guān)組）評價；開展醫(yī)藥分開綜合改革監(jiān)測工作，將社會關(guān)注度高、服務(wù)量大、有代表性的醫(yī)療機構(gòu)納入監(jiān)測范圍，監(jiān)測指標(biāo)包括醫(yī)療資源、服務(wù)量等92項。

新京報記者 戴軒