4月8日，北京版醫(yī)改新政率先落地實施。根據(jù)此前公布的實施方案，此次改革的一個重要目的，是解決屢受全社會詬病的醫(yī)藥費用負擔重等問題。從過去一周媒體報道來看，新政在展現(xiàn)出積極成效的同時，也出現(xiàn)了一些新情況，表現(xiàn)出極為明顯的“兩面性”：一方面，據(jù)稱在新政實施的4天里，藥品讓利已近6000萬；另一方面，則有市民反映稱，社區(qū)很多藥品藥價并未下降，還有部分藥品醫(yī)改后反而更貴。

在新一輪醫(yī)改中，一項重點任務(wù)就是解決雜糅交錯的“藥價虛高”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”等問題。2015年5月，國家發(fā)展和改革委員會與衛(wèi)計委、人社部等七部門聯(lián)合發(fā)布《推進藥品價格改革意見》，明確從當年6月1日起取消絕大部分藥品的政府定價，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。告別政府定價，建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制，這被認為是醫(yī)藥領(lǐng)域推進全面深化改革的一項重大舉措。不過，由此也帶來“藥價會不會猛漲”的疑問。參考北京市民的反饋，再結(jié)合過去“心臟病用藥地高辛片‘暴漲10倍’”等相關(guān)報道來看，這樣的擔憂并非空穴來風，不能忽視。

藥品價格改革是否等同于藥品降價？討論藥品價格與居民的醫(yī)藥負擔，首先要看到問題的多重性。過往很多“低價藥短缺”的事例已經(jīng)說明，在價格形成機制上過多的行政干預(yù)，導(dǎo)致價格嚴重偏離成本的話，只會倒逼企業(yè)“退出”，反而迫使患者不得不轉(zhuǎn)而去購買高價藥，甚至是換上新藥馬甲的低價藥。因此，藥品價格市場化之后，即便有部分藥品會升價，但倘若是基于成本的合理范圍內(nèi)變動，也該在意料之中。此次新政后，有市民稱自己長期服用的藥品從30.62元漲到39.72元，而北京衛(wèi)計委則認為，參考周邊省份價格及原材料市場價格變動，按日均費用計算其價格仍屬較低水平，道理就在這里。

那是不是意味著居民的藥費負擔一定加重呢？這就涉及藥價虛高問題。逐漸形成共識的是，流通環(huán)節(jié)的層層加碼，是導(dǎo)致過去部分藥價虛高的一個重要因素。這同樣應(yīng)該成為改革治理的重點。所以，不能單純盯住某一種藥品的價格變動，原來的限價藥可能會漲上去，虛高的藥價要降下來，最終目的是形成完善的符合市場規(guī)律的定價機制，這是改革的目標，也是監(jiān)管部門的重要職責和任務(wù)。就此而言，去年開始試點實施的公立醫(yī)院采購“兩票制”，以及反復(fù)強調(diào)的陽光采購等措施能否切實落實，便是重中之重。

除了藥品價格，患者的藥費負擔涉及的另一個問題是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在藥品價格既定的前提下，倘若醫(yī)生過多開藥，或者是病情既定的情況下開高價藥，都會增加患者負擔，這是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵成因。對此，新的改革方向是“醫(yī)藥分開”，同時為了保證醫(yī)護人員待遇，相應(yīng)提高診療、護理費用等。不過，假如改革至此的話，對患者來說，則很有可能出現(xiàn)“拆東墻補西墻”的尷尬，即藥費降下來，其他費用升上去了。所以，改革的舉措能否增加患者的獲得感，最終又回到了投入上。既要通過加大對公立醫(yī)院的財政投入，保證醫(yī)護人員的待遇水平，從而確保醫(yī)療質(zhì)量，又要加大醫(yī)保覆蓋力度，降低藥品定價市場化有可能帶來的患者負擔。對很多不發(fā)達地區(qū)來說，這是決定改革成敗的真正考驗。

總結(jié)來看，在現(xiàn)行的公立醫(yī)院為主模式下，或者說對公立醫(yī)院的醫(yī)療改革而言，任何一方面的改革都會牽涉出更廣闊的整體性問題，只有堅持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保聯(lián)動，通過系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性的推進，才有可能取得明顯成效。（子 長）