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北京醫(yī)保報(bào)銷藥品明起增513種

2017年08月31日 09:27 | 作者:吳為 | 來源:新京報(bào)
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8月30日下午,從北京市人社局新聞發(fā)布會(huì)獲悉,從9月1日開始,國家藥品目錄新增的477種藥品和國家組織談判的36種藥品,全部納入北京市醫(yī)保報(bào)銷范圍。

未來,不僅有更多藥品將納入醫(yī)保報(bào)銷范圍;而且,在國家組織談判并于9月起納入北京市醫(yī)保報(bào)銷范圍的,還包括多種治療惡性腫瘤的靶向藥,以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。這些藥品納入北京市醫(yī)保報(bào)銷范圍后,患者的用藥負(fù)擔(dān)將極大減輕。

15種抗癌靶向藥納入醫(yī)保

今年上半年,人社部發(fā)布2017年版基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄,7月份又公布了36種國家談判藥品,包括了治療肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15種抗癌靶向藥,以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。通過國家統(tǒng)一組織談判,藥品價(jià)格得到大幅度降低,平均降幅達(dá)到40%,最高的達(dá)到70%。

從今年9月1日起,將國家藥品目錄新增的477種藥品和36種國家談判藥品全部納入本市醫(yī)保報(bào)銷范圍。

門診特殊病病種增至11種

自9月1日起,北京市同步調(diào)整現(xiàn)有門診特殊病病種范圍,并增加新的病種。北京市“門診特殊疾病”制度從2001年起建立,是對(duì)部分需要長期門診治療、費(fèi)用較高的大病患者,其門診治療的相關(guān)費(fèi)用,按照住院報(bào)銷比例和報(bào)銷限額執(zhí)行,且360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線。

目前,北京市門診特殊病范圍為9種。而下月起,北京市將調(diào)整增加門診特殊病的病種范圍,將現(xiàn)有門診特殊病“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”調(diào)整為“惡性腫瘤門診治療”,同時(shí)將“多發(fā)性硬化”和“黃斑變性眼內(nèi)注射治療”增加納入門診特殊病病種范圍。至此,北京市門診特殊病病種擴(kuò)大至11種。

調(diào)整后,惡性腫瘤患者的門診治療,將在現(xiàn)有“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”用藥報(bào)銷范圍的基礎(chǔ)上,新增加42種藥品,其中包含15種靶向治療藥品和國家新增品種中的相關(guān)藥品。

多發(fā)性硬化納入門診特殊病報(bào)銷范圍的藥品為“重組人干擾素β-1b(倍泰龍)”,黃斑變性眼內(nèi)注射治療納入門診特殊病報(bào)銷范圍的藥品為“康柏西普”和“雷珠單抗”。

■ 看點(diǎn)

“門診特殊病”調(diào)整可省3.5億元

近年來,北京不斷完善門診特殊病政策,將門診特殊病范圍從最初的3種擴(kuò)充到9種。據(jù)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,此次納入報(bào)銷范圍的36種談判藥品中,大部分是需要長期門診治療、費(fèi)用較高的藥品,年均治療費(fèi)用在7萬元到10萬元左右,患者普遍反映負(fù)擔(dān)較重。

“這次對(duì)門診特殊病的調(diào)整,調(diào)整1種,增加2種,就是為了回應(yīng)群眾關(guān)切?!边@位負(fù)責(zé)人介紹,以治療乳腺癌的靶向藥“曲妥珠單抗(赫賽?。睘槔?,國家談判前年均藥品費(fèi)用23萬多元,談判后年均藥品費(fèi)用約9萬,納入門診特殊病報(bào)銷后退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)約為1萬元。

同時(shí),治療“多發(fā)性硬化”的靶向藥“重組人干擾素β-1b(倍泰龍)”,國家談判前年均藥品費(fèi)用近15萬,談判后年均藥品費(fèi)用約10.6萬,納入門診特殊病報(bào)銷后退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)約為1.2萬元,大大減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

據(jù)測算,此次門診特殊病政策調(diào)整將為大病患者減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)約3.5億元。

“門診特殊病”如何按住院比例報(bào)銷?

360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線

■ 釋疑

對(duì)于在職職工,北京市門診報(bào)銷起付線為1800元,住院第一次報(bào)銷的起付線為1300元,且門診和住院的報(bào)銷比例也不一樣。

北京市在職職工在門診醫(yī)院的報(bào)銷比例為70%,而如果符合11種特殊病范圍,參保職工的報(bào)銷將全部按照住院報(bào)銷的起付線和報(bào)銷比例報(bào)銷。在職職工在三級(jí)醫(yī)院,扣除起付線外,花費(fèi)4萬以上的醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷比例可達(dá)到95%。

“‘門診特殊病’外,參保人員按住院報(bào)銷的結(jié)算周期是90天。90天內(nèi),第一個(gè)起付線的標(biāo)準(zhǔn)是1300元。如超過90天的周期,就要按第二次起付線‘650元’的標(biāo)準(zhǔn),再計(jì)算一個(gè)起付線標(biāo)準(zhǔn)。”市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋。

不過,如果符合11種特殊病范圍,參保職工按照住院報(bào)銷的結(jié)算周期則為360天,在360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線?!耙簿褪钦f,只要超過了1300元,在360天的結(jié)算周期里,都可以按住院比例報(bào)銷,不再另計(jì)算起付線。”這位負(fù)責(zé)人解釋。

“門診特殊病”如何走完備案流程?

在醫(yī)院“一站式”完成備案

在門診特殊病審批流程簡化之前,參保人員需經(jīng)過就診醫(yī)院領(lǐng)取申報(bào)審批單、醫(yī)生簽字,參保單位蓋章以及區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批等多個(gè)環(huán)節(jié),參保人員普遍反映手續(xù)復(fù)雜、辦理時(shí)間長,加之患特殊病的參保人員健康狀況欠佳,往返奔波很不便。

據(jù)悉,北京簡化了門診特殊病審批流程,由“審批”變“備案”?;奸T診特殊病的參保人員可直接在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫申報(bào)表,由醫(yī)師簽字后,持社??ǖ结t(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù),實(shí)現(xiàn)申報(bào)、備案、待遇查詢及治療等手續(xù)“一站式”完成,無需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,減輕了患者負(fù)擔(dān)。

對(duì)于異地安置或長期派駐外地工作人員,患門診特殊病選擇異地定點(diǎn)醫(yī)院時(shí),可持社??ā⒃\斷證明及申報(bào)表到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

參保人員如因病情需要,變更門診特殊病定點(diǎn)醫(yī)院,可持社??ㄔ谠t(yī)院結(jié)清費(fèi)用辦理注銷手續(xù)后,次日即可持社??ǖ叫逻x定的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院辦備案手續(xù)。

北京現(xiàn)有近5.4萬門診特殊病患者按簡化流程申報(bào)。

■ 回應(yīng)

市人社局:全方位監(jiān)督打擊“大處方”

對(duì)于此次調(diào)整是否會(huì)增加北京醫(yī)?;鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn),市人社局介紹,為保障醫(yī)?;鸷侠硎褂?、收支平衡,近年來,北京不斷加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè),在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)生工作站,加強(qiáng)對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)的監(jiān)管,以及對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)算和監(jiān)督。

“本次醫(yī)保增加報(bào)銷藥品后,將進(jìn)一步增加醫(yī)保基金支出。醫(yī)保部門將按照‘堅(jiān)守底線、突出重點(diǎn)、完善制度、引導(dǎo)預(yù)期’的要求,堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng),進(jìn)一步加強(qiáng)管理,規(guī)范醫(yī)療行為,克服浪費(fèi)。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

據(jù)悉,北京市人社局針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師進(jìn)行全方位監(jiān)督。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),北京將利用全市2188家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的門診醫(yī)生工作站,完善門診信息標(biāo)準(zhǔn)化,規(guī)范上傳數(shù)據(jù),并進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助審核;建立實(shí)時(shí)監(jiān)控指標(biāo),將疑似存在不合理使用的數(shù)據(jù)添加可疑標(biāo)識(shí),由審核人員進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和審核。

針對(duì)參保人員,北京建立個(gè)人就醫(yī)信息監(jiān)控預(yù)警功能,設(shè)立就醫(yī)頻次、費(fèi)用累計(jì)、重點(diǎn)監(jiān)控等9個(gè)監(jiān)控指標(biāo),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)約談,對(duì)確實(shí)有違規(guī)的參保人員進(jìn)行警告、追回費(fèi)用、改變結(jié)算方式等處理。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師,通過數(shù)據(jù)挖掘,綜合分析醫(yī)師的診療行為,篩選出不合理診療用藥導(dǎo)致醫(yī)?;鹄速M(fèi)的醫(yī)師名單,對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的,可停止其開具處方的費(fèi)用報(bào)銷,有針對(duì)性打擊“大處方”、“濫開藥”。


編輯:王慧文

關(guān)鍵詞:報(bào)銷 門診 藥品 醫(yī)保

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