從去年7月起，安徽省在16家省市級醫(yī)院遴選出78名高年資護士，下沉至22個社區(qū)衛(wèi)生服務中心。在這個頗具創(chuàng)新性的探索中，這場資源“下沉戰(zhàn)”，其實是一個需求不斷尋找資源的磨合過程。

捋著需求找資源

自2016年夏天開始，安徽省衛(wèi)生計生委主任于德志就四處調(diào)研，尋找做實城市醫(yī)聯(lián)體的招數(shù)。在他看來，個別城市醫(yī)聯(lián)體華而不實的原因多半在于需求與資源匹配不夠。順著這個思路，于德志捋出了百姓的需求：一個中等社區(qū)需要提供的服務量中，70%涉及高血壓、糖尿病、精神疾病、孕產(chǎn)婦和新生兒管理等。

“先細化需求，再精準匹配資源”，這個看似簡單的邏輯，操作起來卻不容易?！艾F(xiàn)今，我們在服務體系建設和資源配置上有點‘泛’，并且完全按照行政區(qū)域來劃分?！眹倚l(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心人力資源研究室主任張光鵬說：“在資源利用和服務需求管理上也不夠精細。比如，一個社區(qū)有5萬人，應先梳理有多少老年人、孕產(chǎn)婦、高血壓患者等，然后再去匹配相應資源?！?/p>

“在醫(yī)療衛(wèi)生圈這么多年，哪一類人能干什么事，我很熟悉。來社區(qū)看病的多數(shù)是老年女性，受歡迎的也多半是熱情的女醫(yī)生、女護士。大醫(yī)院高年資護士正好符合這一特質(zhì)，她們的技術也過硬?！庇诘轮菊f。

截至2016年年底，全國醫(yī)院共有注冊護士261.3萬人，其中40歲以上約占25.2%。若按對安徽8家省市級醫(yī)院436名醫(yī)務人員意向調(diào)查中“醫(yī)院存在高年資護士浪費”的比例（30.5%）估算，約20萬名高年資護士存在資源浪費情況。而他們經(jīng)過培訓后轉(zhuǎn)崗至社區(qū)，可有效彌補全科醫(yī)生的短缺狀況。

其實，高年資護士轉(zhuǎn)崗也是大醫(yī)院人員安置的難題。一位不愿具名的院長表示，“自己桌子上常年有50來份護士的轉(zhuǎn)崗申請，往哪安排的問題搞得頭都大了”。40歲～50歲的高年資護士在醫(yī)院往往會遇到職業(yè)發(fā)展瓶頸。從蕪湖市第二人民醫(yī)院下沉到鏡湖區(qū)鏡湖新城社區(qū)衛(wèi)生服務中心的王福萍表示，自己雖然僅48歲，但“在醫(yī)院已經(jīng)很老了”，早就到了消毒供應中心這個二線崗位。

捅破護士執(zhí)業(yè)的窗戶紙

目前，安徽省已經(jīng)發(fā)文確定護士處方權限，成為全國唯一具有護理處方權的省份?！捌鋵?，一些醫(yī)療機構內(nèi)部，護士寫處方的現(xiàn)象并不少見，只不過最后加蓋的是醫(yī)生名字?！币晃徊辉妇呙膶＜冶硎?。

北京大學護理學院李明子教授介紹，在歐美等發(fā)達國家，高級執(zhí)業(yè)護師也被稱為開業(yè)護士、處方護士，通過獨立臨床評估診斷、開具有限或獨立處方參與慢性病管理和基層醫(yī)療服務已經(jīng)有近60年歷史，成為慢病管理的主力軍。研究表明，高級執(zhí)業(yè)護師為慢性病患者提供了高水平的醫(yī)療服務，在健康照護、功能狀態(tài)評估等方面，與醫(yī)生提供的服務沒有差異?！鞍不盏奶剿髋c此類似?！崩蠲髯诱f。

據(jù)梅奧醫(yī)療集團一位負責人介紹，在美國，每1500名居民約有1名全科醫(yī)生、5名開業(yè)護士和5名普通護士。通常情況下，全科醫(yī)生和開業(yè)護士可同時接診患者，遇到復雜病例時，開業(yè)護士需要咨詢醫(yī)生，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)給醫(yī)生。“安徽將這種做法本土化了，為社區(qū)人員配置提供了一個新思路，即全科醫(yī)生+高年資護士+其他人。”張光鵬說。

高年資護士到社區(qū)后，將經(jīng)過系統(tǒng)培訓、考核，通過專業(yè)考核后，被認證為高年資執(zhí)業(yè)護師，拿到處方權。據(jù)悉，安徽省將對高年資護士有限處方權限定時間、地點、對象，按照高血壓、糖尿病、傷口造口等7大類專項工作分別授予，包括運動處方、營養(yǎng)處方等，以及少部分的藥物處方。目前，這一權限正在醞釀落地中。有專家指出，護士下沉到社區(qū)要回答好兩個問題：要干什么，職責是什么。處方權僅是一個點，與醫(yī)生之間的職責界限才是關鍵。

學歷教育已經(jīng)開始了探索。據(jù)悉，北京大學護理學院2017年在全國范圍內(nèi)首次招收了慢病管理高級執(zhí)業(yè)護師方向的護理碩士專業(yè)學位研究生。按照培養(yǎng)方向，未來她們可能成為我國護理領域最早一批具有有限處方權、參與慢性病管理和基層醫(yī)療服務的專業(yè)醫(yī)務人員。

激勵是壓軸大戲

“剛到社區(qū)時，真的是找活干。社區(qū)也不知道我們具體能做什么，有勁使不上。”一位不愿具名的高年資護士表示。如果說賦予有限處方權拓展了護士的執(zhí)業(yè)空間，那么如何讓高年資護士在基層留得住、用得上，將是一場持久戰(zhàn)。

試點期間，高年資護士的人事關系保留在大醫(yī)院。家庭醫(yī)生有償簽約的績效分配，實施考核分配和獎勵分配，簽約服務收入的60%用于醫(yī)護人員獎勵，不納入工資總額。參與簽約的高年資護士享受社區(qū)中心簽約服務同等績效獎勵。

但是，“試點后過后怎么辦，這是不是長效機制？”這是一位高年資護士的擔憂。

目前，下沉護士的報酬基本由醫(yī)院代發(fā)，資金來源更是多樣化，有的來源于大醫(yī)院、有的是區(qū)級財政?！艾F(xiàn)在是給大醫(yī)院下達命令為下沉護士發(fā)薪水，未來呢？目前來看，如果把他們的關系真正轉(zhuǎn)到社區(qū)是不可行的?！边@是一位衛(wèi)生管理者的焦慮。

對這些問題，于德志在改革方案還沒落地的時候就想過?！耙惺袌鰴C制，發(fā)展簽約服務包。服務得越好，收入就越多，不能吃大鍋飯?！边@是于德志開出的“處方”之一。現(xiàn)今，不少下沉護士已經(jīng)開設起了護理門診，如孕嬰工作室、老年護理工作室等，并組建了專業(yè)團隊，與居民簽約。還有護士開設了0～3歲嬰幼兒家庭醫(yī)生簽約特色服務包，提供形式多樣的差異化服務，最高的服務包收費已經(jīng)達到400元。

“人事關系可以暫時放在大醫(yī)院，但是收入不能完全依靠大醫(yī)院?！庇诘轮菊f，下一步，要在機制上更進一步探索與完善，找準發(fā)力點。據(jù)悉，在推動高年資護士管理高血壓方面，正在研究將醫(yī)保支付方式作為撬動點。（首席記者姚常房）