甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺體，它所產(chǎn)生的甲狀腺素(包括T3、T4)在人體內(nèi)的作用非常廣泛。在胎兒及嬰幼兒時期，甲狀腺素能促進神經(jīng)系統(tǒng)尤其是大腦的發(fā)育，它和生長激素一起促進骨骼的生長，還可以促進性的發(fā)育。在這個關鍵時期如果缺乏甲狀腺素，可能會引起智力低下、個子長不高、性發(fā)育延遲，發(fā)現(xiàn)的越早，影響越小，治療的效果越好。在成年時期，甲狀腺素的主要作用是調(diào)節(jié)人體的物質(zhì)代謝和體溫，如果甲狀腺激素產(chǎn)生過多就會導致“甲亢”，相反如果甲狀腺激素生產(chǎn)不足，就會引起“甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)”。

甲減可影響全身各個系統(tǒng)和器官，臨床表現(xiàn)多樣，這些癥狀往往沒有特異性，而且甲減起病隱匿，進展緩慢，顯示出甲減的“多面性”與“隱蔽性”。甲減的一般表現(xiàn)包括怕冷乏力、容易疲勞、反應遲鈍、語速減慢、記憶減退、頑固便秘、體重增加、心動過緩、皮膚干燥、面部虛腫、舌頭增大、聲音嘶啞等。這些癥狀缺乏特征性，也可以見于其他疾病，容易被忽視。有典型粘液性水腫面容的患者容易被識別，但這僅見于極少數(shù)患者。多數(shù)患者癥狀不典型甚至無癥狀，容易被漏診，還有部分患者以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)，容易被誤診為其他系統(tǒng)疾病。

青少年兒童如果老是長不高，尤其是伴有智力或聽力障礙的，除了考慮某些先天性疾病和生長激素缺乏外，應想到甲減的可能，此時檢查一個甲狀腺功能很容易確診，但關鍵是要想得到。育齡期女性若出現(xiàn)泌乳、月經(jīng)紊亂、反復流產(chǎn)，也應考慮到甲減可能。筆者曾會診一個病例，48歲女性患者因陰道出血看婦科，B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，自然想到是子宮肌瘤引起的出血，于是住院準備手術(shù)切除子宮，術(shù)前查體時實習同學發(fā)現(xiàn)患者講話聲音嘶啞、顏面部粘液性水腫，懷疑有甲減，立即請內(nèi)分泌科會診，高度擬診甲減，建議暫時不要開刀，隨后實驗室檢查證實了甲減診斷，口服甲狀腺素片治療并隨訪，患者陰道出血完全消失。甲減對生殖系統(tǒng)有顯著影響，女性患者常有月經(jīng)紊亂，有的表現(xiàn)為月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)伴泌乳，有的表現(xiàn)為月經(jīng)過多，甚至引起貧血。甲減還可導致不孕不育和流產(chǎn)以及胎兒的發(fā)育異常，因此現(xiàn)在備孕以及妊娠時常規(guī)檢查甲狀腺功能。男性甲減患者可以有性欲下降、勃起功能障礙、射精延遲和精子形態(tài)異常。

相當一部分甲減患者以神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，如少言懶動、乏力思睡、注意力不集中，誤以為是工作勞累引起的“亞健康狀態(tài)”；記憶力減退、動作緩慢、反應遲鈍、表情淡漠，年齡大者容易誤診為“老年癡呆”，筆者曾在門診接診一位83歲被長期誤診為“老年癡呆”的老年女性甲減患者，給予甲狀腺素替代治療后，癡呆從此就沒了。最近碰到一名18歲的大一女生因情緒低落、幻聽、妄想被診斷為“抑郁癥”和“精神分裂癥”長達三年之久，結(jié)果在檢查明確診斷為甲減引起的精神癥狀，家屬對此還將信將疑，害怕停用抗精神病藥物之后會引起精神癥狀加重，在仔細勸說之下停用抗精神病藥物，口服左旋甲狀腺素片3天之后，精神狀態(tài)就大為改觀。

嚴重的甲減遇到應激情況(如外傷、感染、麻醉鎮(zhèn)靜藥物等)會引起死亡率極高的“粘液性水腫昏迷”。筆者曾搶救過一例76歲的老年女性患者，既往有原發(fā)性甲減多年，但沒有堅持服用甲狀腺素片，此次因為“發(fā)作性暈厥、心超發(fā)現(xiàn)心包積液”，以“心源性暈厥”入住心血管內(nèi)科，住院期間從一次小小的“感冒發(fā)燒”很快發(fā)展到“呼吸衰竭”和“昏迷不醒”，隨后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，經(jīng)過呼吸機人工通氣、通過胃管灌入甲狀腺素、抗生素抗感染、補液糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等措施，費了九牛二虎之力好不容易才把她從死亡線上拉回來。由此可見，千萬別小看甲減，你不重視它，它也許要你的命。多數(shù)情況下需要終生服藥，如果你沒有堅持吃藥，風平浪靜的時候或許能勉支撐，一旦風吹草動就有可能導致病情迅速惡化、一發(fā)而不可收拾。

甲減患者由于外周血管阻力增加和細胞外液容量增加，可發(fā)生不同程度的高血壓，尤其是舒張期高血壓；甲減時膽固醇排泄減慢可引起高膽固醇血癥，長期高血壓和高膽固醇血癥可引起冠心??；心肌的粘液性水腫可引起心肌收縮力下降和心肌酶(主要是磷酸肌酸激酶)升高，容易誤以為心肌梗死和各種肌肉疾病；甲減時，糖胺聚糖分解代謝減慢導致這些吸水物質(zhì)堆積在皮下或組織間隙，分別引起粘液性水腫或漿膜腔積液(胸膜腔、心包腔)。一個長期診斷為“冠心病”的患者如果心超發(fā)現(xiàn)有心包積液，這個患者很可能得的是“甲減性心臟病”。

部分甲減患者可伴有貧血，而貧血可以引起乏力。如果因乏力就診而發(fā)現(xiàn)貧血，此時若注意力只集中在貧血上而沒有考慮到甲減，常常導致治標不治本而錯失了根治的機會。甲減引起貧血的原因是綜合性的：①造血動力不足。甲狀腺素有促進骨髓造血的作用，甲減時由于甲狀腺素水平低下，骨髓造血功能下降；②造血原料不足。甲減時鐵、葉酸、維生素B12等造血原料從腸道吸收障礙，導致缺鐵性貧血和營養(yǎng)不良性貧血；③原發(fā)性甲減最常見的病因是橋本甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎屬自身免疫性甲狀腺疾病，可以同時合并自身免疫性胃炎，胃黏膜萎縮、壁細胞受損、內(nèi)因子抗體產(chǎn)生，導致維生素B12吸收障礙，引起巨幼細胞性貧血，也就是所謂的“惡性貧血”。筆者曾診治一例因“乏力、納差、精神萎靡”長期被診斷為“貧血”而未能明確貧血病因的患者?；颊邽?6歲男性，看起來像70歲，聲音尖細似女聲、腰背佝僂、面色蒼黃、胡須稀疏、腋毛陰毛脫落。建議患者頭顱核磁共振檢查，患者不理解，反復勸說后接受了核磁共振檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)垂體瘤壞死導致垂體功能減退，進而引起繼發(fā)性性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，分別給予雄激素、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素替代治療之后，患者精神煥發(fā)，貧血也得以治愈。

綜上所述，甲減可累積全身各個系統(tǒng)和器官，表現(xiàn)多種多樣，癥狀缺乏特異性，不易早期發(fā)現(xiàn)；以某一個系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)時，又容易使診斷誤入歧途。臨床醫(yī)生應具備淵博的知識和敏銳的洞察力，方能從蛛絲馬跡中找到疾病的真相，患者本人也應主動學習了解疾病的常識，才能配合醫(yī)生少走彎路。

趙家勝（同濟大學附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科 主任醫(yī)師）