剛剛過(guò)去的十一假期，知名產(chǎn)科專家、上海春田醫(yī)院管理有限公司創(chuàng)始人段濤遇到一件糟心事：自己參與編寫(xiě)和主審的診療指南，還要特意去第三方網(wǎng)站花錢付費(fèi)才能查到全文。

段濤是中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)的前任名譽(yù)主任委員，參與主編2012版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》，并主審了2018版的該指南。

段濤提出，中華醫(yī)學(xué)會(huì)的臨床指南應(yīng)該是公開(kāi)的、免費(fèi)的，否則，將一定程度上影響循證醫(yī)學(xué)發(fā)展。

專家憂循證醫(yī)學(xué)發(fā)展受影響

段濤在公眾號(hào)“段濤大夫”上發(fā)表文章指出，中華醫(yī)學(xué)會(huì)各分會(huì)的臨床指南是專家們花了大量的時(shí)間和精力才制訂出來(lái)的。一個(gè)臨床指南的制訂通常需要幾十位專家花至少半年到一年，甚至兩年以上的時(shí)間才能最終完成。臨床指南的目的是希望所有的醫(yī)生都能夠去遵循和使用。

段濤指出，臨床指南在指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐時(shí)很有幫助，一些學(xué)會(huì)還會(huì)考慮不同地區(qū)的情況，編寫(xiě)基礎(chǔ)版和標(biāo)準(zhǔn)版兩個(gè)版本的指南。在原則一致的前提下，根據(jù)基層社區(qū)和大醫(yī)院的不同條件，充分考慮到醫(yī)療資源的可及性和醫(yī)療費(fèi)用的可負(fù)擔(dān)程度，給出不同的診斷手法和用藥指導(dǎo)。

青海省玉樹(shù)藏族自治州人民醫(yī)院兒科主任索南巴久告訴中國(guó)青年報(bào)·中國(guó)青年網(wǎng)記者，臨床指南是平時(shí)臨床工作的重要參考，根據(jù)學(xué)科發(fā)展最新動(dòng)態(tài)和專家共識(shí)為臨床一線精準(zhǔn)治療和完善診治提供保障，對(duì)工作很有幫助，也是醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展過(guò)程的體現(xiàn)?！耙?yàn)獒t(yī)學(xué)是循證科學(xué)，指南更新完善就是新的診治方案使用的依據(jù)?！?/p>

不過(guò)，索南巴久指出，日常工作中，查閱指南確實(shí)很受局限。一般需要通過(guò)指南的推廣或參加會(huì)議時(shí)，才能了解指南的更新完善部分?！叭绻改腺Y源能夠讓我們第一時(shí)間知道，(會(huì)對(duì)診療工作)非常有益。”

段濤發(fā)現(xiàn)，在指南出臺(tái)以后，專家們會(huì)花很多的時(shí)間和精力去培訓(xùn)醫(yī)生推廣指南。不過(guò)，這種宣傳和解讀所涉及的范圍畢竟有限，最重要的還是日常工作中的使用。“不按照有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、規(guī)范的臨床指南去診斷病人、治療病人和管理病人。有可能會(huì)誤診和誤治；可能會(huì)耽誤預(yù)測(cè)、預(yù)防的最佳機(jī)會(huì)；可能會(huì)對(duì)病人帶來(lái)不必要的傷害?！倍螡谖恼轮兄赋?。

段濤告訴中國(guó)青年報(bào)·中國(guó)青年網(wǎng)記者，“同一個(gè)臨床問(wèn)題的處置，在國(guó)外問(wèn)社區(qū)的全科醫(yī)生和大學(xué)醫(yī)院的教授，他們給出的回答往往是沒(méi)什么區(qū)別的。因?yàn)閲?guó)外有著詳細(xì)的指南，醫(yī)生必須遵循。但在中國(guó)，同一家醫(yī)院的兩名專家可能做法完全不同?！?/p>

段濤還特別提出，臨床指南還應(yīng)該有另一個(gè)重要作用，是寫(xiě)給病人看的?！盎颊哂袡?quán)利知道我這種情況怎么處理，以利于和醫(yī)生溝通探討。國(guó)外很多指南是免費(fèi)公開(kāi)，有時(shí)為了讓患者更容易理解，還會(huì)給出專業(yè)版和大眾版兩個(gè)版本。正因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)上太多說(shuō)法太不權(quán)威，才應(yīng)該有一個(gè)權(quán)威說(shuō)法，讓患者知道到底應(yīng)該怎么做?！?/p>

指南是否應(yīng)該付費(fèi)獲得

記者查詢中華醫(yī)學(xué)會(huì)官網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，在“臨床診療”專題下，有不同領(lǐng)域指南集錦。在集錦下方，根據(jù)不同內(nèi)容收錄了中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列期刊上發(fā)表的指南、共識(shí)、指南解讀、海外翻譯指南的文獻(xiàn)。

以心血管領(lǐng)域指南為例，集錦收錄了2015-2017的相關(guān)文章。第一部分為高血壓，共有8篇文章。其中有《肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國(guó)專家共識(shí)》《高齡老年人血壓管理中國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn)解讀 》《高齡老年人血壓管理中國(guó)專家共識(shí)》《老年人異常血壓波動(dòng)臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》《高血壓患者降膽固醇治療一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí) 》等5篇可免費(fèi)下載，《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》、《中國(guó)腎性高血壓管理指南2016(簡(jiǎn)版) 》、《老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2017版) 》等三篇文章分別以10.5元、4.5元、4.5元的價(jià)格獲得閱讀權(quán)限。

在該專題下共有16篇臨床指南，如想獲得全部閱讀權(quán)限，需要以共計(jì)32元的價(jià)格購(gòu)買。另有一篇《NICE指南更新概要》價(jià)格為2.5元。

聚集了專家心血的臨床指南是否該收費(fèi)？段濤告訴中國(guó)青年報(bào)·中國(guó)青年網(wǎng)記者，之所以他發(fā)表文章呼吁臨床指南全部免費(fèi)，一方面是希望醫(yī)生提高使用指南的動(dòng)力和頻率，另一方面則是因?yàn)閷＜揖帉?xiě)指南都是免費(fèi)的。

“行業(yè)規(guī)范和指南的目的就是讓更多的人知道，更多的人去使用，本身就應(yīng)該是公開(kāi)的、免費(fèi)的。但令人遺憾的現(xiàn)狀是，當(dāng)你需要閱讀臨床指南時(shí)，通常會(huì)在網(wǎng)上搜索，搜索出來(lái)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)情況下是鏈接到各個(gè)收費(fèi)的知識(shí)庫(kù)網(wǎng)站的，你是需要付費(fèi)的?！倍螡谖恼轮刑岬揭粋€(gè)矛盾的現(xiàn)實(shí)：“我是不少臨床指南的牽頭人和參與者，我們寫(xiě)指南是免費(fèi)的付出，可是當(dāng)我自己需要查閱和下載這些指南的時(shí)候，依然需要付費(fèi)?！?/p>

段濤告訴中國(guó)青年報(bào)·中國(guó)青年網(wǎng)記者，現(xiàn)在查看中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床指南的途徑，主要是通過(guò)查閱紙質(zhì)版雜志或網(wǎng)上知識(shí)庫(kù)。網(wǎng)上有一些第三方知識(shí)庫(kù)的鏈接，中華醫(yī)學(xué)會(huì)旗下的幾本雜志也在App上嘗試發(fā)布，不過(guò)都是少數(shù)。加上手機(jī)閱讀體驗(yàn)不佳，不如下載到電腦或打印查看。考慮到醫(yī)生查閱指南難度增大，甚至還要付費(fèi)，就更加提升了學(xué)習(xí)門檻。

段濤指出，論文收費(fèi)無(wú)可厚非，但在大多數(shù)國(guó)家，臨床指南都是免費(fèi)的。例如美國(guó)、英國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的網(wǎng)站上的指南都是免費(fèi)的，可以讓孕婦自主學(xué)習(xí)。