新華網(wǎng)4月19日電（孫慧）讓居民在社區(qū)里面把糖尿病管理好，特殊情況下由三級醫(yī)院提供支持，這一慢病管理體系，給天通苑居民就診帶來了便捷。為力推社區(qū)糖尿病慢病管理，昨日，北京清華長庚醫(yī)院內(nèi)分泌科與青島菩提醫(yī)院管理有限公司簽約，合作開展糖尿病患者分級診療項目，計劃與基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)組建聯(lián)合服務(wù)體，通過智能化硬件終端與軟件系統(tǒng)，對社區(qū)糖尿病患者進行長期管理。

據(jù)了解，在北京市科學技術(shù)委員會的支持下，由北京大學人民醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京清華長庚醫(yī)院內(nèi)分泌領(lǐng)域?qū)＜液捅本┐髮W經(jīng)濟學領(lǐng)域?qū)＜遥M成糖尿病防治示范項目組，鎖定天通苑社區(qū)為“北京市糖尿病防治管理示范區(qū)”，坐落于該社區(qū)三級公立醫(yī)院——北京清華長庚醫(yī)院力推社區(qū)慢病管理，構(gòu)建糖尿病前期患者系統(tǒng)識別、管理和干預(yù)的疾病預(yù)防體系，建立切實可行、經(jīng)濟方便并且有效的糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理信息平臺，實現(xiàn)糖尿病的分級診療。

北京清華長庚醫(yī)院內(nèi)分泌科主任肖建中表示，目前我國每10人中至少有1人是糖尿病，每2個人中就有1人是糖尿病前期，然而，我國糖尿病的識別率與治療率都很低，只有30%-40%的糖尿病人得到了及時的診斷，許多患者在確診時已出現(xiàn)了糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，糖尿病及血脂、血壓等相關(guān)代謝因素的綜合控制達標率更低。在當前醫(yī)療資源、體系下，如何及早發(fā)現(xiàn)糖尿病前期，防止或延緩糖尿病的發(fā)生；對于已發(fā)生的糖尿病，如何減少并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)療花費，保證患者生活質(zhì)量，是糖尿病慢病管理的兩個重要目標。

針對“糖尿病防治示范項目組”，中華醫(yī)學會糖尿病學會前任主任委員、國際糖尿病聯(lián)盟副主席紀立農(nóng)教授表示，自2015年8月，天通苑北街道辦事處下轄天通北苑一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)，天通中苑一區(qū)4個居委會開始采集居民基本信息，項目組通過分析篩選出易患糖尿病的高危居民，如曾有血糖升高但未確診為糖尿病的居民；高血壓兼體重超重的居民；年齡大于55歲，同時體重偏重的居民等。北京清華長庚醫(yī)院自今年2月，對這部分居民免費進行葡萄糖耐量、血脂、尿蛋白等檢查，確認糖尿病前期或者糖尿病患者。針對糖尿病前期的居民，由北京大學人民醫(yī)院采取健康關(guān)懷和預(yù)防等跟進措施，構(gòu)建系統(tǒng)識別、管理和干預(yù)體系，提高糖尿病前期患者的識別率和干預(yù)率；針對糖尿病患者，由北京清華長庚醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)師、糖尿病個案管理師長期跟訪，建立高效的糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理信息平臺，實現(xiàn)糖尿病的分級診療，對糖尿病患者在規(guī)范化管理中產(chǎn)生的費用及生命質(zhì)量進行評估，為醫(yī)療資源的合理配置和利用提供有力證據(jù)。

肖建中表示，貫徹以患者為中心的理念，根據(jù)患者不同情況整合醫(yī)院的資源，為患者提供最優(yōu)化的流程和照護。

據(jù)了解，為支持慢病管理，北京清華長庚院醫(yī)護團隊在肖建中主任的帶領(lǐng)下，組建涵蓋內(nèi)分泌科、血管外科、心臟內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、眼科的多學科糖尿病管理團隊，自2015年起，以年為單位，策劃每月一次的糖尿病患者健康教育活動，包括主題講座、免費體格檢查、健步走、健康操學習及糖友聯(lián)誼等系列活動，加強糖尿病患者之間及與醫(yī)護人員的交流活動，目前，醫(yī)院已組建起一支含70余位糖尿病患者的“清華長庚糖友會”，“同伴支持教育是慢性病管理中的重要理念，組建病友團體將有效地推動對糖尿病患者的教育與治療。”清華長庚醫(yī)院護理部副主任沈犁說。