作為社會保障制度的重要組成部分，社會醫(yī)療保險在我國發(fā)展迅速，至2014年底，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的覆蓋率已經(jīng)超過了95%，近乎實現(xiàn)了“全民參?！?。如果將“廣覆蓋”看作社會醫(yī)療保險公平性的表現(xiàn)之一，那么越來越接近“全民參?！?，當(dāng)然就意味著全體國民在享有醫(yī)療保障方面變得更加公平。然而，社會醫(yī)療保險的公平性不應(yīng)當(dāng)僅僅體現(xiàn)為覆蓋面是否足夠廣，這一制度本身的公平性同樣是十分重要的。“廣覆蓋”意義上的公平，涉及的是參保人群與非參保人群之間的關(guān)系，而社會醫(yī)療保險制度本身的公平涉及的則是參保人內(nèi)部彼此之間的關(guān)系。應(yīng)當(dāng)說，人們對前一種公平基本能夠達成共識，因為無論是基于“國民待遇”還是“可行能力”原則，都沒有理由將一部分人排除在外。但是，人們對后一種公平，即社會醫(yī)療保險制度本身的公平卻遠未達成共識，甚至缺乏足夠的關(guān)注。

與商業(yè)醫(yī)療保險相比，社會醫(yī)療保險最大的特征就在于其強制性，即主要基于勞動契約關(guān)系的強制參保。政府強制參保進一步弱化了參保人繳納的保費與其健康風(fēng)險以及得到的醫(yī)療服務(wù)之間的對應(yīng)關(guān)系，因此必然包含再分配因素。例如，一個對自己健康狀況有清醒認識并且能夠做出理性選擇的人，如果在強制參保時繳納的保費高于自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險時的保費，那么就意味著他“補貼”了其他參保人。既然強制參保的社會醫(yī)療保險總是包含再分配因素，那么問題就在于，什么樣的再分配才是“公平”的？

社會醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)符合這樣的公平原則，即可以包含一定程度的正向再分配，但不應(yīng)當(dāng)包含反向再分配。也就是說，可以允許參保人群中出現(xiàn)系統(tǒng)性的“富人補貼窮人”，但至少不能出現(xiàn)系統(tǒng)性的“窮人補貼富人”。這不僅是社會醫(yī)療保險制度福利屬性的內(nèi)在要求，同時也符合羅爾斯“差別原則”這一較弱的倫理標(biāo)準(zhǔn)。盡管與完全不存在再分配相比，沒有任何先驗的理由認為正向再分配比反向再分配更可取；但是，如果再分配一定不可避免，那么基于社會醫(yī)療保險制度的福利屬性，則有理由認為正向再分配更可取。然而現(xiàn)實是，我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度具有一定的反向再分配的性質(zhì)。

當(dāng)前醫(yī)保體系中存在“反向再分配”

目前我國的基本醫(yī)療保險體系，包括三個板塊——城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（城職保）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（城居保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）。其中，城職保最接近真正的“保險”，即醫(yī)保資金幾乎全部來自參保人的繳費，同時每一位參保人都享有使用這筆資金的權(quán)益。而城居保和新農(nóng)合由于涉及較多的財政補貼，從而福利色彩更為濃厚。

先來分析城職保。按照我國現(xiàn)行的社保繳費制度，城職保的繳費主要以勞動關(guān)系為依據(jù)，由用人單位和個人共同分擔(dān)，總費率大約為8%—10%，即工資的8%—10%用于繳納醫(yī)療保險。從形式上看，醫(yī)療保險費率類似于比例稅制，即所有人都按照同樣的比例繳納保費。但問題在于，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險繳費基數(shù)（類似于稅基）存在一個上下限，即當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的60%—300%；工資低于社會平均工資60%的，按照60%計算；高于300%的，按照300%封頂，超出部分不再繳費。這意味著，基本醫(yī)療保險的繳費事實上是累退的，即隨著工資收入的增加（超過社會平均工資300%），醫(yī)保繳費占工資的比重最終是下降的。在現(xiàn)有制度下，許多用人單位按照最低繳費標(biāo)準(zhǔn)為員工繳納社保費，包括醫(yī)療保險。由于醫(yī)療保險并不存在繳費數(shù)量與醫(yī)療待遇水平之間“多繳多得”的激勵機制，從而員工也有激勵通過低報工資水平來逃避個人所得稅和社保繳費。而且，地方政府為了招商引資發(fā)展經(jīng)濟，往往對本地企業(yè)逃避社保繳費采取默許的態(tài)度，甚至將其作為一項事實上的“優(yōu)惠政策”。有人粗略估計，目前按照當(dāng)?shù)刈畹蜆?biāo)準(zhǔn)繳納社保費的企業(yè)和個人，其比重高達70%。因此，如果考慮到社保繳費基數(shù)低于實際工資水平這一事實，那么基本醫(yī)療保險繳費環(huán)節(jié)的累退性就大大增強了。按照稅負公平的“支付能力”原則，醫(yī)保繳費的累退性就意味著“窮人負擔(dān)重、富人負擔(dān)輕”，這無疑是一種“反向再分配”。

再來看醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險的報銷規(guī)則雖然繁雜且各地不盡相同，但基本的框架有兩點：起付線和報銷比例。也就是說，患者通過醫(yī)療保險報銷醫(yī)藥費時，首先醫(yī)藥費要達到一定額度才能報銷，這就是起付線；其次，超出起付線的部分，按照某一比例以醫(yī)保資金報銷，這就是報銷比例。但無論是起付線還是報銷比例，對不同收入水平的人都是一樣的。面對同樣的起付線和報銷比例，醫(yī)療費用支出越多，享受醫(yī)保資金的“好處”就越大。因此總體上講，如果把所有的患者分為“窮人”和“富人”兩個組，“富人”從醫(yī)保資金中得到的“好處”大于“窮人”。這就意味著，在基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，同樣存在“反向再分配”。應(yīng)當(dāng)指出的是，醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的“反向再分配”，不僅存在于城職保板塊，同樣存在于城居保和新農(nóng)合板塊。而且，由于城居保和新農(nóng)合實行的是類似于人頭稅的固定額度繳費，因此繳費環(huán)節(jié)的累退性要比城職保更強。而所謂“兩保合一”即城居保和新農(nóng)合合并，即使在籌資水平和報銷待遇方面統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍不會改變繳費環(huán)節(jié)和醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)累退性的實質(zhì)，反向再分配依然存在。

此外，城職保板塊當(dāng)中存在的另一種系統(tǒng)性反向再分配，發(fā)生在在職職工和退休職工之間，即在職職工補貼了退休職工。理論上講，假設(shè)這種系統(tǒng)性再分配能夠持續(xù)下去，即第二代人補貼第一代人，第三代人補貼第二代人……那么退休職工是否繳納保費并不重要。但問題在于，我國人口結(jié)構(gòu)的發(fā)展趨勢決定了這種“系統(tǒng)性再分配”不可持續(xù)。我們即將面臨的是人口加速老齡化的局面，也就是說第二代人比第一代人少，第三代人比第二代人少，即使人均醫(yī)療費用不再上漲（實際上是不可能的），第二代、第三代人群的人均繳費額必須越來越高才能保證基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)。如果考慮到人均醫(yī)療費用的上漲速度高于人均收入增長速度這一趨勢，那么城職保資金“穿底”的結(jié)局幾乎是必然的。從這一意義上講，“退休職工醫(yī)保繳費”就是必然的選擇。

累進稅有助扭轉(zhuǎn)“反向再分配”

如果在城職保板塊的醫(yī)保資金中投入財政資金，是否有助于降低反向再分配程度？答案是否定的。在我國目前的財稅體制下，通過財政投入的形式補貼醫(yī)保資金，恐怕只能加劇而不能緩解反向再分配。原因在于，我國目前以間接稅為主的稅制結(jié)構(gòu)，總體上具有累退性，即窮人的稅負高于富人。這一點不僅是理論推斷，而且已有實證研究證明。我國目前的稅制結(jié)構(gòu)中，間接稅即增值稅、營業(yè)稅、消費稅等占全部稅收收入的70%左右，而企業(yè)所得稅、個人所得稅等直接稅，只占稅收收入的25%（剩下5%左右是其他小稅種）。間接稅最大的特征是具有累退性，相反，直接稅則往往具有累進性。城職保繳費環(huán)節(jié)本身就具有累退性，而以間接稅為主的稅收收入，其累退性可能要比社保費更嚴(yán)重。如果財政資金的主要來源是稅收收入的話，那么，以同樣具有累退性、甚至累退程度更強的稅收收入來補貼城職保板塊的醫(yī)保資金，不僅不能緩解、甚至還會加劇它的反向再分配效果。

因此，就基本醫(yī)療保險領(lǐng)域而言，從公平角度出發(fā)，如果一定要“加大財政投入”或者“財政兜底”，那么也應(yīng)該投入到城居保和新農(nóng)合板塊，而不能投入到城職保板塊。理論上講，對于主要靠社保繳費融資的城職保板塊，采取累進繳費率應(yīng)能夠緩解反向再分配程度，但在我國目前的社保審計制度下，恐怕很難保證其實施。要從根本上避免包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的整個社會保障的反向再分配，必須使整個稅收體制從間接稅為主轉(zhuǎn)向直接稅為主，并且逐步開征具有累進性質(zhì)的財產(chǎn)稅、遺產(chǎn)稅、贈與稅等稅種。理論和實踐都表明，這是通過財稅途徑抑制貧富差距的必要條件。

作者：中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所 張琦