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名家話血糖 解讀美國最新降糖藥指南

2017年01月17日 14:58 | 來源:人民網(wǎng)-生命時報
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中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 楊文英 ●主任醫(yī)師 王瑤

不久前,美國醫(yī)師學會發(fā)布了最新《2型糖尿病口服降糖藥治療指南》(以下簡稱指南)。指南仍推薦二甲雙胍為一線治療藥物,并闡述了選擇合用其他4類二線藥物的利弊。目前治療2型糖尿病的藥物,除指南提到的5類(雙胍類、磺脲類、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶-4抑制劑即DPP-4抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑即SGLT-2抑制劑)外,還有格列奈類、糖苷酶抑制劑等。

首選二甲雙胍

指南強調(diào),推薦二甲雙胍作為一線降血糖藥物,只要沒有雙胍類藥物的禁忌癥,2型糖友均可應用。 

2型糖尿病的發(fā)病與肥胖及胰島素抵抗密切相關(guān),二甲雙胍的優(yōu)勢在于可以改善胰島素抵抗、降低體重,是2型糖友理想的選擇。它強效、安全,低血糖風險很小,長期應用還可減少大血管并發(fā)癥發(fā)生,價格便宜,稱得上物美價廉。目前二甲雙胍不僅作為一線藥物在糖友中廣泛應用,在中度慢性腎病中的應用也有所放寬,讓更多伴有慢性腎病的2型糖友可以獲益。 

當然,二甲雙胍也有不適用的人群。二甲雙胍不能用于重度腎功能不全的患者;對于有慢性缺氧性疾病、晚期肝臟疾病、血流動力學不穩(wěn)定、急性心力衰竭等情況的病人,二甲雙胍要限制使用。 

與西方人群比較,我國2型糖尿病人群的特點是肥胖程度相對較低,但腹型肥胖較明顯;胰島分泌功能較差;飲食中糧食類(碳水化合物)偏多?;谶@些特點,二甲雙胍作為一線用藥同樣適合我國人群,且在我國指南中將糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖片、伏格列波糖)及磺脲類(如糖適平、達美康、格列美脲等)也列入了一線降糖藥物的備選。

二線藥物有四類

當需要聯(lián)合二線藥物控糖時,美國醫(yī)師學會指南推薦可考慮選擇噻唑烷二酮類、磺脲類、DPP-4抑制劑及SGLT-2抑制劑這4類藥物,尤其是DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑這兩類降糖新藥。 

SGLT-2抑制劑類藥物降糖作用不依賴胰島素,而是通過抑制葡萄糖在腎臟的重吸收,使葡萄糖從尿液排出,從而降低血糖。除降糖作用外,還能減輕體重、降低血壓、降低心血管疾病死亡率。DPP-4抑制劑可以通過刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素(一種能升高血糖的激素,2型糖尿病患者中升高)及延遲胃排空等機理有效降低血糖。它的優(yōu)勢在于,血糖高的時候才會刺激胰島素分泌,降血糖的同時沒有明顯的低血糖風險,且不影響體重,也可降低心血管疾病死亡率。但需要注意的是,DPP-4抑制劑類藥物沙格列汀和阿格列汀可能會增加心衰風險。 

至于磺脲類藥物,如格列本脲等,盡管價格低廉并已應用多年,由于存在低血糖風險且可能增加體重,并無證據(jù)顯示其優(yōu)于其他二線藥物;不過對于正在應用磺脲類藥物、血糖控制良好且未出現(xiàn)相關(guān)風險的病人,繼續(xù)使用該類藥物也是不錯的選擇。噻唑烷二酮類如羅格列酮等,可改善胰島素抵抗,降糖效果不錯,但可能增加體重。

中國糖友用藥有特點

目前我國2型糖尿病人群中,糖苷酶抑制劑、磺脲類、格列奈類也有廣泛的應用,SGLT-2抑制劑則尚未在我國上市。鑒于我國患者碳水化合物攝入比例明顯高于西方國家,糖苷酶抑制劑在我國的應用也明顯多于西方國家,阿卡波糖片的療效不低于二甲雙胍。東亞人群的飲食結(jié)構(gòu)及發(fā)病特點與西方不完全相同,我國也正在逐步積累各類藥物的臨床證據(jù),制訂更適合我國患者特點的指南。 

對降糖藥物的選擇要綜合藥物的療效和安全性,除參考指南推薦,也要有個體化考慮,如年齡、體重、并發(fā)癥、病程、預期壽命、花費等。2型糖尿病是一種慢性、不斷進展、需要終生治療的疾病,治療講究長遠效應。二甲雙胍50年的應用歷史確定了它的一線地位。對于指南推薦的兩類新藥,目前顯示了很好的應用前景,但安全性及長期療效還需要更長久的觀察。

編輯:趙彥

關(guān)鍵詞:血糖 降糖藥指南 二甲雙胍

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