“骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%患者會死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降。而且，骨質(zhì)疏松癥及骨折的醫(yī)療和護(hù)理，需要投入大量的人力、物力和財(cái)力，造成沉重的家庭和社會負(fù)擔(dān)?！?/p>

今年9月中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會發(fā)布的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》，對骨質(zhì)疏松癥危害進(jìn)行了詳細(xì)的描述。

在10月20日“世界骨質(zhì)疏松日”來臨之前，有關(guān)專家對該指南的亮點(diǎn)進(jìn)行了解讀。記者就有關(guān)骨質(zhì)疏松癥合理安全用藥問題進(jìn)行了深入采訪。

病來靜悄悄 篩查很必要

據(jù)介紹，骨質(zhì)疏松癥初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，因而被稱為“寂靜的疾病”或“靜悄悄的流行病”。中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會候任主任委員、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松和骨病主任章振林教授介紹說，骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于絕經(jīng)后的女性和老年男性，我國公眾對骨質(zhì)疏松認(rèn)知度較低，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國骨質(zhì)疏松癥患者就診率不足1/4，規(guī)范治療率則更低。許多患者直至骨折后才被明確診斷，從而失去了預(yù)防第一次骨質(zhì)疏松性骨折的機(jī)會。

骨質(zhì)疏松癥雖然初期沒有癥狀，但隨著骨量不斷丟失，骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨質(zhì)疏松癥患者會逐漸出現(xiàn)以下癥狀：一是疼痛，可出現(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身時(shí)、起坐時(shí)及長時(shí)間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動時(shí)疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動受限。二是脊柱變形，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形。三是骨折，骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，通常指在日常生活中受到輕微外力時(shí)發(fā)生的骨折。部分患者沒有臨床癥狀，僅在發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥后才被診斷為骨質(zhì)疏松癥。

新版指南建議重視骨折高危人群的篩查，并規(guī)范了骨質(zhì)疏松癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)等方面的內(nèi)容；強(qiáng)調(diào)重視骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折對患者心理狀態(tài)的影響。

鈣劑+藥物 全都不能少

中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科常務(wù)副主任夏維波教授指出，對于骨質(zhì)疏松的防治應(yīng)貫穿于生命全過程，預(yù)防與治療同等重要。骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標(biāo)包括改善骨骼生長發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量；維持骨量和骨質(zhì)量，預(yù)防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防：指尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折；骨質(zhì)疏松癥二級預(yù)防和治療：指已有骨質(zhì)疏松癥或已經(jīng)發(fā)生過脆性骨折，防治目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。

夏維波介紹說，骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療?；A(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式和使用骨健康基本補(bǔ)充劑。

調(diào)整生活方式要注意加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食；充足日照；規(guī)律運(yùn)動；以及戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡、避免過量飲用碳酸飲料、盡量避免或少用影響骨代謝的藥物等。

骨健康基本補(bǔ)充劑，包括鈣劑和維生素D。充足的鈣攝入對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。成人每日鈣推薦攝入量為800毫克（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000毫克~1200毫克。盡可能通過飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時(shí)，可給予鈣劑補(bǔ)充。鈣劑選擇需考慮其鈣元素含量、安全性和有效性。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D可降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。維生素D不足還會影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。臨床應(yīng)用維生素D制劑時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。

三類人要用藥 防止發(fā)生骨折

夏維波教授指出，新版指南推薦抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應(yīng)證主要包括：經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者；已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；骨量減少，具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者。這些人群通過抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，可抑制骨吸收或促進(jìn)骨形成，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會秘書長、北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師李梅教授介紹，抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機(jī)制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機(jī)制類藥物及傳統(tǒng)中藥。通常首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物，如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等。對于有低度和中度骨折風(fēng)險(xiǎn)者，如較年輕的絕經(jīng)后婦女以及骨密度水平較低但無骨折史者，首選口服藥物治療。對口服不能耐受，或有禁忌，或依從性欠佳及高骨折風(fēng)險(xiǎn)者，如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度極低的患者，可考慮使用注射制劑（如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等）。如僅椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)，而髖部和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑。新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。李梅介紹說，迪諾塞麥為單克隆抗體，國外已經(jīng)廣泛使用，在國內(nèi)已經(jīng)完成三期臨床試驗(yàn)，盡管尚未（即將）上市，亦被納入新版指南。

新版指南的一個(gè)亮點(diǎn)是加入了中醫(yī)藥的相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)中醫(yī)藥“腎主骨”、“脾主肌肉”及“氣血不通則痛”的理論，治療骨質(zhì)疏松癥以補(bǔ)腎益精、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法。中藥治療骨質(zhì)疏松癥多以改善癥狀為主，經(jīng)臨床證明有效的中成藥可按病情選用。不過新版指南也指出，近年來，有關(guān)服用含有補(bǔ)骨脂成分的中藥制劑導(dǎo)致肝損傷的報(bào)告較多，故建議有肝病的骨質(zhì)疏松癥患者禁用該類制劑。

李梅指出，抗骨質(zhì)疏松藥物療程應(yīng)個(gè)體化，所有治療應(yīng)至少堅(jiān)持1年，在最初3年~5年治療期后，應(yīng)該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)水平等。另外，骨質(zhì)疏松癥如同其他慢性疾病一樣，不僅要長期、個(gè)體化治療，也需藥物聯(lián)合或序貫治療。根據(jù)藥物作用機(jī)制和特點(diǎn)，建議同時(shí)聯(lián)合用藥具體方案是，將鈣劑及維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。李梅認(rèn)為，有兩種情況要考慮藥物序貫治療，一是某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應(yīng)時(shí)；二是骨形成促進(jìn)劑的推薦療程僅為18~24個(gè)月，此類藥物停藥后應(yīng)序貫治療。推薦在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進(jìn)劑后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進(jìn)劑所取得的療效。