隨著二價和四價宮頸癌疫苗在國內上市，HPV（人乳頭狀瘤病毒）這種導致宮頸癌最主要的病毒之一，也更加受人關注。宮頸癌是女性三大惡性腫瘤之一，雖然發(fā)病率最高且晚期宮頸癌治療效果差，但它是可防可治的。與宮頸癌密切相關的HPV病毒并非“每發(fā)即中”，大多數感染可以被女性自身免疫系統(tǒng)殺滅。

1. 

HPV是一種古老的病毒

先來看一組宮頸癌的數據。全世界每年約有40萬至50萬名女性患上宮頸癌，死亡人數超過20萬人。根據世界衛(wèi)生組織的報告，宮頸癌在發(fā)展中國家的發(fā)病率更高，其中，中國是宮頸癌高發(fā)大國，每年約有十幾萬新增病例。而在預防和篩查都做得比較好的美國，宮頸癌在女性惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率排行榜上均已跌出前十位。

可以肯定的是，宮頸癌診斷和治療的進展，很大程度上取決于良好的篩查管理，以便發(fā)現可能發(fā)展為宮頸癌的癌前病變。由于發(fā)現了導致宮頸癌的人乳頭狀瘤病毒，即HPV，德國人哈拉爾德·楚爾·豪森獲得了2008年諾貝爾獎。

HPV是一種新病毒嗎？事實上，HPV是一直就存在的古老病毒，它的大家族里有100多個兄弟姐妹，其中有幾個會誘發(fā)細胞惡變。科學家和醫(yī)學專家們已經發(fā)現并標記了這幾個致癌的“壞孩子”——“高危型HPV”。醫(yī)院的宮頸病變篩查就包括這些“高危型HPV”，只要定期篩查就不會漏掉它們。

男性不會得宮頸癌，但可能面臨著陰莖癌、口腔癌、肛門癌等疾病的威脅，而這些腫瘤也與HPV有密切的關系。所以，在國外符合條件的男性也可以打HPV疫苗。

2. 

八成女性能自體清除感染

在體檢或去婦科門診檢查時，不少女性會進行宮頸HPV檢測。拿到檢查報告，若上面注明“陽性”時，問題就來了：“我是不是得了宮頸癌？我該怎么辦？”

婦科專家認為，感染了HPV并不意味著得了宮頸癌。性生活比較活躍的年輕女性，宮頸感染HPV的累積終生感染率高達40%，但80%的女性在感染后8個月至10個月會自動清除病毒。只有持續(xù)感染高危型HPV，才會導致女性的宮頸癌患病風險增加。

持續(xù)感染高危型HPV雖然風險增加，但距離導致宮頸癌還有漫長的路途。一般認為，即使HPV感染已導致了宮頸上皮內瘤變，距離發(fā)展成真正的宮頸癌還有10年時間。所以，診斷了持續(xù)感染高危型HPV，相當于鎖定目標，及時干預即可。

高危型HPV中有幾個型的病毒最“壞”。目前檢測到的高危型HPV常見的有13種至18種，其中HPV16和HPV18致癌性最強且不易清除，要引起高度重視。另外，隨著年齡的增長，人體清除病毒的能力會下降，因此年齡較大者若持續(xù)感染高危型HPV要提高警惕。

3. 

女性單純感染不必特殊治療

已經明確的HPV病毒感染主要途徑是通過多種形式的性行為進行傳播的，原因是HPV具有嗜上皮性，它一般只存活在人的皮膚黏膜上皮細胞里。女性陰道為復層鱗狀上皮，對HPV有特異的親和力，而宮頸的一個特殊部位——醫(yī)學上稱之為鱗-柱交界移形帶，則是HPV最喜歡駐留并生根發(fā)芽的地方。

在什么情況下HPV不易被自身清除？前文中說了，HPV有很多型，一個人可能感染一個型或幾個型。如果在短時間內被很多型感染了，身體的免疫力應對不暇，就像突然被很多敵人包圍了，打不過來或不知道打哪個好。這種情況下，有一些病毒就會趁機生存下來，形成HPV持續(xù)感染。

那么，在短時間內怎么會感染多型HPV？大多數是因為在一段時間內有多個性伴侶或性伴侶有多個性伴侶，感染多型HPV的風險就比常人高出許多。一定要說明的是，這種情況并不絕對，一對性伴侶也可能有多型及持續(xù)HPV感染的風險。另外，人體免疫力的強弱也很重要。心情不好、熬夜、營養(yǎng)不良等都會降低免疫力，導致對抗病毒的戰(zhàn)斗力下降。

目前，治療HPV還沒有特效藥物。30歲以下年輕女性的一過性感染，一般可在一至兩年內被自行清除。所以我們認為除了培養(yǎng)良好的生活方式和心態(tài)外，年輕女性的單純HPV感染是不需要昂貴的藥物治療的，主要是隨訪觀察，必要時進行陰道鏡檢查。對于30歲以上持續(xù)高危型HPV感染者，治療主要是針對HPV引起的宮頸病變而不是病毒本身，比如通過錐切或環(huán)形電切（LEEP手術）治療中度或重度癌前病變。

4. 

疫苗不是防癌“保險”

近期，很多女性都在議論HPV疫苗。一位年輕的宮頸癌患者來門診詢問要不要給她7歲的女兒打疫苗；年過五旬的沒有宮頸癌病史的患者也來詢問該不該打疫苗。下面，就來講講關于HPV疫苗的幾個問題。

1、 所謂宮頸癌疫苗，我個人認為稱為“HPV疫苗”更合適。因為疫苗實際上是根據與宮頸癌發(fā)生最密切相關的HPV16、18型來研制的，大約有70%的宮頸癌是由于HPV16、18型的持續(xù)感染引起的。2017年底上市的二價疫苗即為抗HPV16型、18型，2018年初上市的四價疫苗為抗HPV16型、18型、6型、11型。其中，6型和11型屬于低危型，跟外生殖器尖銳濕疣等良性病變相關，這兩型雖屬低危型，但比較常見。

2、 什么時候接種疫苗？對于二價疫苗，我國建議接種人群為9歲至25歲女性，尚未開始性生活之前接種效果最好，接種間隔時間為0、1、6個月，共3劑；對于四價疫苗，我國建議接種人群為20歲至45歲女性，接種間隔時間為0、2、6個月，共3劑。45歲以上女性根據臨床研究結果來看，也可以接種四價疫苗。研究數據表明，再次的疫苗接種嚴重不良反應并沒有明顯增加且能產生明顯的抗體效應。也就是說，如果年輕女性接種了二價疫苗，到了三四十歲，也可以選擇接種四價疫苗。

3、 已經感染了HPV病毒，接種還有效嗎？由于目前的疫苗是針對HPV病毒的預防，無法殺死已經感染的上皮細胞。這時接種疫苗對于已經存在的HPV感染和宮頸病變無效，需要采用其他臨床方法進行診斷和治療。

4、 懷孕可不可以打HPV疫苗？由于HPV疫苗是病毒樣顆粒，本身沒有傳染性，現有研究沒有顯示HPV疫苗有增加胎兒畸形的風險，但由于并沒有大規(guī)模的臨床試驗數據，所以不建議在妊娠期間接種，完成接種后可妊娠。若在接種疫苗后發(fā)現懷孕，也不建議流產，停止尚未完成的疫苗注射并繼續(xù)妊娠即可。

5、 接種了疫苗就不會患宮頸癌？不是。與宮頸癌相關的高危型病毒有13種類型，包括HPV16型、18型、31型、33型、35型、39型、45型、51型、52型、56型、58型、59型、68型。目前的二價和四價疫苗，只包括跟宮頸癌最密切相關且最常見的兩個高危型病毒，且這種保護不能持續(xù)終身。另外，我們在臨床上也見到過HPV檢測結果呈陰性的宮頸癌患者，病因未明。也就是說，一部分宮頸癌是與HPV感染無關的。

總之，接種HPV疫苗確實可以降低人群的宮頸癌發(fā)病率，但不論是否接種過HPV疫苗，女性仍然需要按規(guī)范流程進行宮頸細胞學和HPV篩查，不讓疾病有可乘之機。

醫(yī)師釋疑

九價HPV疫苗

有必要等嗎？

目前國外上市的最新HPV疫苗為九價疫苗，除了HPV16型、18型、6型、11型，也涵蓋了對HPV31型、33型、45型、52型、58型的預防作用，接種年齡及人群為9歲至26歲女性和男性。

一般認為，已經完成3個療程二價或四價疫苗接種的女性，不推薦常規(guī)接種九價疫苗，這主要是出于衛(wèi)生經濟學，即成本及所產生效益的考慮。與其等九價疫苗進入國內，從疾病防控的角度來講，建議優(yōu)先考慮接種二價或四價疫苗。（作者：北京安貞醫(yī)院婦產科主任醫(yī)師/教授 張軍）