近日，一項(xiàng)針對9家三甲醫(yī)院10臺內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)（俗稱手術(shù)機(jī)器人）的臨床應(yīng)用評估結(jié)果出爐。該研究由國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心完成。結(jié)果顯示，其使用情況存在技術(shù)應(yīng)用差異，建議有關(guān)部門加強(qiáng)技術(shù)規(guī)范化管理和質(zhì)量控制，調(diào)整定價收費(fèi)政策。

技術(shù)應(yīng)用存在差異

該研究顯示，所有調(diào)研醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員在開展機(jī)器人手術(shù)前，均參加了設(shè)備廠家技術(shù)培訓(xùn)。各醫(yī)院匯報的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，即達(dá)到技術(shù)熟練水平的最低操作案例數(shù)，因人而異。以內(nèi)窺鏡手術(shù)機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)為例，有些泌尿科主刀醫(yī)生認(rèn)為5例～10例即可熟練掌握，團(tuán)隊(duì)磨合曲線為15例～50例不等，與國際文獻(xiàn)報道的至少10例~30例存在差異。研究提示，這與臨床人員本身能力水平、腹腔鏡技術(shù)掌握程度以及對智能化手術(shù)操作界面適應(yīng)能力有較大關(guān)系。

在患者及費(fèi)用情況方面，9家醫(yī)院2014年8月~2016年7月共開展5490例手術(shù)，平均費(fèi)用7.71萬元，其中手術(shù)費(fèi)平均占比僅23.2%。另外，有1/3的患者全自費(fèi)。東部地區(qū)患者自費(fèi)部分占總費(fèi)用的比例為44%，中部地區(qū)為85%，反映出中部地區(qū)患者面臨較重的診療負(fù)擔(dān)。

亟待建立有效的質(zhì)控機(jī)制

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，從手術(shù)部位看，機(jī)器人參與的手術(shù)以泌尿系統(tǒng)為主，集中在腎和前列腺手術(shù)。有個別醫(yī)院良性腫瘤手術(shù)占比較大。該研究提示，個別醫(yī)院存在技術(shù)過度使用的問題。

據(jù)悉，內(nèi)窺鏡手術(shù)機(jī)器人屬于限制使用的醫(yī)療技術(shù)，國家對其采取事中事后監(jiān)管，主要臨床準(zhǔn)入適應(yīng)證判斷由各家醫(yī)院自行確定。當(dāng)前國家層面沒有臨床應(yīng)用統(tǒng)一的指南和標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院均自發(fā)進(jìn)行了技術(shù)規(guī)范管理。其中，科室、人員及適應(yīng)證的確定主要由醫(yī)院管理層決定，個別醫(yī)院還建立了單獨(dú)的設(shè)備管理和適應(yīng)證申報機(jī)制。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前，多數(shù)調(diào)研醫(yī)院尚未建立有效的質(zhì)控機(jī)制，臨床人員上機(jī)前僅接受廠家提供的培訓(xùn)，無法滿足臨床?？撇僮餍枨?，需要建立?？萍寄芘嘤?xùn)機(jī)制以確保操作質(zhì)量。

定價和收費(fèi)有引導(dǎo)作用

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，僅部分地區(qū)制定了針對內(nèi)窺鏡手術(shù)機(jī)器人的收費(fèi)方式與標(biāo)準(zhǔn)，大致可分為固定開機(jī)費(fèi)另加實(shí)際耗材費(fèi)用、省市固定價格打包收費(fèi)和自主定價3種類型，彼此差異較大，對設(shè)備應(yīng)用存在較大影響。

其中，固定價格打包收費(fèi)方式對醫(yī)院手術(shù)開展范圍有一定限制作用，醫(yī)院會通過降低疑難復(fù)雜手術(shù)比例來擴(kuò)大收益?？傮w來看，各省市定價標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)方式對醫(yī)院內(nèi)窺鏡手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用存在較大影響。首先，固定開機(jī)費(fèi)影響設(shè)備開機(jī)效率，驅(qū)動機(jī)構(gòu)提高手術(shù)量以降低次均成本。其次，不同術(shù)式復(fù)雜程度不同，耗材和器械應(yīng)用不同，固定費(fèi)率不利于鼓勵部分疑難手術(shù)開展，如心臟外科手術(shù)。不同收費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)對于醫(yī)療供方行為影響較大，也對患者產(chǎn)生一定的臨床和經(jīng)濟(jì)影響。

該研究負(fù)責(zé)人肖月副研究員表示，內(nèi)窺鏡手術(shù)機(jī)器人批量引進(jìn)晚于發(fā)達(dá)國家10余年。隨著手術(shù)量的迅速增加，一些不規(guī)范應(yīng)用及潛在風(fēng)險問題顯現(xiàn)，會影響這類高端外科手術(shù)技術(shù)發(fā)揮其應(yīng)有的效果。

該研究建議，國家及地方衛(wèi)生主管部門加強(qiáng)對高端醫(yī)療設(shè)備的規(guī)范化管理和質(zhì)量控制，鼓勵公立醫(yī)院加強(qiáng)有關(guān)設(shè)備成本核算、技術(shù)應(yīng)用管理及審查。（記者 姚常房）