長(zhǎng)期以來(lái)，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式下，“過(guò)度醫(yī)療”成為行業(yè)頑疾，按項(xiàng)目付費(fèi)等傳統(tǒng)支付模式加大了患者醫(yī)療支出，導(dǎo)致百姓看病難、看病貴問(wèn)題突出。為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，我國(guó)于2009年啟動(dòng)了新一輪醫(yī)改，公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革成為重頭戲。

云南省祿豐縣、玉溪市等地通過(guò)探索新農(nóng)合按疾病診斷分組（DRGs）支付方式改革，既讓百姓看病更實(shí)惠，又讓公立醫(yī)院管理更科學(xué)，有力促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性。

DRGs讓百姓看病更實(shí)惠

64歲的云南省祿豐縣金山鎮(zhèn)南門社區(qū)居民馬德福今年5月突發(fā)心梗，在祿豐縣人民醫(yī)院進(jìn)行了心臟搭橋手術(shù)。他說(shuō)，總共費(fèi)用超過(guò)20萬(wàn)，通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷了約15萬(wàn)。

“這要在四年前，祿豐縣人民醫(yī)院根本不能做心臟支架手術(shù)，患者只能到省、州大醫(yī)院才能治療，而且費(fèi)用很高。”云南省祿豐縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)劉汝艷說(shuō)。

如今，祿豐縣人民醫(yī)院能夠開(kāi)展更多高難度的大手術(shù)，并且隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例提高，像馬德福一樣，越來(lái)越多的患者能夠看得起病。

百姓看病更實(shí)惠的背后源于新農(nóng)合DRGs付費(fèi)制度改革。作為全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣，祿豐縣自2013年開(kāi)始在所有縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施此項(xiàng)改革。因成效顯著，成為國(guó)務(wù)院深化醫(yī)改15個(gè)典型案例之一。

其核心是讓醫(yī)院和醫(yī)生在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療難易程度和資源消耗程度，用合理的診療方法和資源消耗，治愈患者疾病。在DRGs系統(tǒng)幫助下，衛(wèi)生管理部門能對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行客觀的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，醫(yī)保部門也可據(jù)此進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)管理。

DRGs預(yù)付費(fèi)制，“省下的錢歸醫(yī)院，多花的錢由醫(yī)院墊付”?！氨热缯f(shuō)糖尿病的分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是3397元，若某患者在院期間治療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)范圍，就要由醫(yī)生承擔(dān)并受到處罰?！眲⑷昶G說(shuō)，這避免了醫(yī)生給病人做不必要的檢查和亂開(kāi)藥等行為，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，倒逼醫(yī)生盡心依靠自身醫(yī)術(shù)，合理控制成本，防止出現(xiàn)“過(guò)度醫(yī)療”。

在DRGs支付模式下，祿豐縣二級(jí)醫(yī)院的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是500元，報(bào)銷比例達(dá)到75%，2016年患者住院次均費(fèi)用為3308元，比全省平均數(shù)低446元，91%以上患者留在縣級(jí)醫(yī)院看病。

DRGs成公立醫(yī)院改革重要一環(huán)

繼祿豐縣之后，云南省玉溪市人民醫(yī)院2016年開(kāi)啟DRGs支付方式改革，該院設(shè)定了531個(gè)疾病分組，規(guī)范臨床路徑管理，量化次均費(fèi)用、藥占比、自費(fèi)率等關(guān)鍵指標(biāo)，定期檢查考核，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，使得醫(yī)院醫(yī)療資源緊張局面明顯緩解。

“伴隨著醫(yī)保支付方式改革，成本和質(zhì)量成了考核的主要標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得以保障?！庇裣腥嗣襻t(yī)院院長(zhǎng)張俊說(shuō)，相比以前，醫(yī)生都是等著病人找上門來(lái)，通過(guò)開(kāi)處方就能賺錢，現(xiàn)在不行了，醫(yī)生必須主動(dòng)控費(fèi)，不能再指望靠多開(kāi)藥取得績(jī)效獎(jiǎng)金。

玉溪市衛(wèi)計(jì)委主任馬躍武認(rèn)為，DRGs支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院起到了強(qiáng)有力的調(diào)控與監(jiān)督制約作用，堵住了“門診轉(zhuǎn)住院”和“小病大醫(yī)”的醫(yī)保違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)參保人員次均住院費(fèi)用漲幅減小，實(shí)際補(bǔ)償比提高，使有限的醫(yī)?；鸪浞职l(fā)揮效益。

DRGs支付制度仍需完善

今年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)，提出開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。

目前，云南省昆明市所有公立醫(yī)院已啟動(dòng)DRGs付費(fèi)改革試點(diǎn)。“DRGs支付方式改革撬動(dòng)公立醫(yī)院改革，促使醫(yī)院朝著追求質(zhì)量、效益和精細(xì)化管理方向轉(zhuǎn)變，讓醫(yī)院診療行為回歸公益性的本質(zhì)?！痹颇鲜⌒l(wèi)計(jì)委副主任張寬壽說(shuō)，但DRGs支付制度仍需進(jìn)一步完善，尤其需要嚴(yán)格監(jiān)管。

業(yè)內(nèi)人士指出，在該支付方式下，關(guān)鍵要警惕“治療不足”、“分組錯(cuò)誤”、“弄虛作假”等問(wèn)題。

楚雄州副州長(zhǎng)楊虹表示，在醫(yī)保報(bào)銷額度既定的情況下，某些醫(yī)生可能會(huì)為了省錢而不好好治病，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量打折扣，出現(xiàn)費(fèi)用結(jié)余過(guò)多的情況。

據(jù)了解，2014年祿豐縣某二級(jí)醫(yī)院就出現(xiàn)過(guò)病人反復(fù)出入院的情況，涉事醫(yī)院為此被處罰了100多萬(wàn)元。目前，防止醫(yī)生出現(xiàn)“留幾手”的問(wèn)題，只能依靠醫(yī)保部門定期組織抽查，“發(fā)現(xiàn)難度和監(jiān)管難度大”。

同時(shí)，為了逐利，某些醫(yī)生會(huì)故意上靠高費(fèi)用組，套取醫(yī)保資金。比如，醫(yī)生明知患者是輕度心衰，卻故意將第一診斷寫成重度心衰，醫(yī)保報(bào)銷定額將高出不少，醫(yī)院可拿到更多醫(yī)保結(jié)余，醫(yī)生也能獲得更多績(jī)效獎(jiǎng)金，而醫(yī)保部門卻無(wú)法對(duì)此一一檢查。

此外，在DRGs支付模式下，醫(yī)生有可能由于個(gè)人醫(yī)術(shù)原因，不能作出準(zhǔn)確診斷，導(dǎo)致分組錯(cuò)誤，醫(yī)保資金結(jié)算也就隨之混亂。

專家表示，DRGs支付制度仍需不斷探索改進(jìn)，重點(diǎn)需要調(diào)整分組權(quán)重使其更加科學(xué)合理，符合臨床實(shí)際，還需加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，還需強(qiáng)化支付方式改革與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、藥品供應(yīng)保障等改革措施的協(xié)同性。