受訪專家：北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 張海澄 □骨關(guān)節(jié)科主任醫(yī)師 林劍浩

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師 王京嵐 □泌尿外科主任醫(yī)師 嚴(yán)維剛

解放軍第309醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科主任 左小霞

《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》近日刊文指出，當(dāng)前部分醫(yī)務(wù)工作者過度使用醫(yī)療檢查和治療，增加了不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。研究者收集了2000多份論文，統(tǒng)計(jì)出美國(guó)被濫用最多的十大診療項(xiàng)目?！渡鼤r(shí)報(bào)》記者采訪專家，了解我國(guó)實(shí)際情況，有則改之無則加勉。

1. 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。研究人員評(píng)估了263例50歲以上不明原因腦卒中發(fā)現(xiàn)，僅有42.6％的患者利用“經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖”確定了潛在栓塞來源。北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師張海澄介紹，這是近年來發(fā)展很快的心血管超聲技術(shù)，比經(jīng)胸超聲更敏感，圖像更清晰。在我國(guó)，該項(xiàng)技術(shù)普及度不高，僅某些大醫(yī)院可以做，尚不存在濫用情況。該技術(shù)通常需要下導(dǎo)管，病人不適感較強(qiáng)，且超聲探頭需要消毒滅菌后才能用于下一位病人，所以，一般經(jīng)胸超聲（0.5厘米以上的斑塊）能看清楚，就不做經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。

2. 為低危肺栓塞患者做肺動(dòng)脈CT。對(duì)于嚴(yán)重肺栓塞患者，肺動(dòng)脈CT能顯示肺栓塞特征及其繼發(fā)肺部改變，是診斷肺栓塞的首選影像方法。但研究顯示，仍有60.8％的低危肺栓塞患者接受了肺動(dòng)脈CT。北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師王京嵐表示，我國(guó)臨床上會(huì)參照“日內(nèi)瓦評(píng)分系統(tǒng)”，綜合評(píng)估肺栓塞患者的危險(xiǎn)層級(jí)和體征指標(biāo)。如果患者屬于“低?！比巳海筒恍枰蝿?dòng)脈CT檢查。但不少醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛，建議做這類檢查，有些不該做的也做了。濫用肺動(dòng)脈CT，會(huì)使人體接受更多射線，甚至患上造影劑腎病。

3. 呼吸道癥狀患者的CT檢查。 從2001年到2010年，美國(guó)2.3萬多例有呼吸道癥狀的急診患者中，CT檢查率從2.2％增至9.4％。王京嵐解釋，有時(shí)呼吸道疾病癥狀類似，病因卻完全不同，僅依靠常規(guī)胸片分辨不出來?？紤]到診斷的準(zhǔn)確率，醫(yī)生往往會(huì)要求患者去做CT，以便對(duì)癥用藥，在高使用率的前提下，不排除濫用的可能。

4. 頸動(dòng)脈超聲檢查。美國(guó)4127例無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，適合頸動(dòng)脈超聲檢查的患者僅有5.4％。張海澄指出，頸動(dòng)脈超聲檢查濫用的情況在國(guó)內(nèi)也很普遍，主要原因是患者沒有頭暈等癥狀也做，甚至作為每年常規(guī)體檢篩查。一些患者發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，頻繁要求復(fù)查，尤其是老年患者，一年半載就要查一次，其實(shí)沒有必要。通常情況下，只有出現(xiàn)頭暈、腦供血不足等癥狀，或已經(jīng)發(fā)生腦梗、腦栓塞事件后，才需要檢查。如果斑塊僅有幾毫米，且沒有癥狀變化，3~5年檢查一次即可。

5. 放療和手術(shù)治療前列腺癌。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大多數(shù)經(jīng)前列腺特異性抗原檢測(cè)到的前列腺癌患者，保守治療比放療和手術(shù)更容易提高生活質(zhì)量。北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師嚴(yán)維剛表示，當(dāng)下前列腺癌發(fā)病率高，但多是一些早期、沒有治療價(jià)值的。文獻(xiàn)證實(shí)，手術(shù)和放療都未能讓病人受益。但醫(yī)學(xué)界對(duì)此存有爭(zhēng)議，目前全球泌尿外科醫(yī)生都認(rèn)為，前列腺根治術(shù)治療前列腺癌，對(duì)延長(zhǎng)患者壽命和愈后有很大效益。究竟是積極治療還是保守治療，需要具體分析。有些患者明知患癌而不治療，可能會(huì)因恐懼導(dǎo)致身心疾??；但有時(shí)手術(shù)可能導(dǎo)致并發(fā)癥，甚至死亡。目前，歐美國(guó)家很多早期前列腺癌存在過度診療現(xiàn)象，但在我國(guó)尤其是一些落后地區(qū)，有些前列腺癌還未做到早期發(fā)現(xiàn)，從而延誤治療。

6. 慢阻肺患者吸氧。 一項(xiàng)隨訪18個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn)，處于穩(wěn)定期的慢阻肺患者吸氧，對(duì)避免死亡、抑郁、焦慮等并無助益。王京嵐表示，慢阻肺患者康復(fù)階段的吸氧治療是很有必要的，尤其是伴有低氧血癥的患者，最好堅(jiān)持每天吸氧6小時(shí)以上。但是這項(xiàng)醫(yī)療手段具有西方色彩，國(guó)外保險(xiǎn)公司通常會(huì)給一些出院患者配備制氧機(jī)，而國(guó)內(nèi)吸氧成本高，且依從性差，一般不會(huì)存在濫用現(xiàn)象。

7. 手術(shù)治療半月板軟骨撕裂。文章指出，手術(shù)并不能改善退行性半月板撕裂患者的癥狀。北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科主任醫(yī)師林劍浩指出，手術(shù)治療半月板損傷適用于年輕、運(yùn)動(dòng)要求高的患者，并非全部類型的半月板撕裂都需要手術(shù)。他提醒說，術(shù)后康復(fù)措施對(duì)半月板撕裂患者恢復(fù)至關(guān)重要，比如術(shù)后不要負(fù)重，防止半月板損傷，還應(yīng)針對(duì)不同的損傷部位、嚴(yán)重程度、撕裂大小，制訂個(gè)體化的康復(fù)方案。

8. 對(duì)住院患者的營(yíng)養(yǎng)支持。一項(xiàng)納入3376例營(yíng)養(yǎng)不良的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理相比，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者體重增加得更多，死亡率明顯高些。解放軍第309醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科主任左小霞表示，營(yíng)養(yǎng)支持要適度適量，這是國(guó)內(nèi)外都認(rèn)同的。但現(xiàn)實(shí)中確實(shí)存在過量現(xiàn)象，為患者帶來代謝負(fù)擔(dān)。通常，營(yíng)養(yǎng)支持最好在預(yù)防階段或疾病早期介入，對(duì)慢性病的長(zhǎng)期調(diào)理、術(shù)前身體狀況調(diào)整、術(shù)后防治并發(fā)癥、促進(jìn)傷口愈合、縮短住院時(shí)間等都有積極意義。一旦到了腫瘤晚期或疾病加重期，效果就非常有限了。我國(guó)住院患者的營(yíng)養(yǎng)支持濫用情況不多，反而是做得不夠。國(guó)內(nèi)只有一些三甲醫(yī)院開設(shè)了營(yíng)養(yǎng)科，很多地方醫(yī)院和醫(yī)生缺乏營(yíng)養(yǎng)治療意識(shí)，沒有專業(yè)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師，更妄論營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診和營(yíng)養(yǎng)介入治療，一些醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂甚至未能達(dá)標(biāo)。

9. 使用抗生素。世界衛(wèi)生組織今年初發(fā)布的抗生素耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，高收入和低收入國(guó)家的抗生素耐藥性均處于非常高的水平。雖然近年來我國(guó)醫(yī)護(hù)人員和公眾都注意到了抗生素濫用問題，但其使用量依然很高，導(dǎo)致耐藥問題，需要重視。左小霞還指出，抗生素是一個(gè)破壞胃腸道的“原子彈”，濫用會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)吸收不好，腸道菌群失調(diào)，還會(huì)引發(fā)腹瀉、腎炎、肥胖、失眠等全身問題。

10. 低危胸痛患者使用心臟成像。胸痛是急診的第二大原因。研究顯示，十年內(nèi)胸痛患者做冠脈CT的數(shù)量增加了兩倍以上，這會(huì)導(dǎo)致不必要的介入檢查和干預(yù)。在張海澄看來，低危胸痛患者使用心臟CT成像，有助于打消病人顧慮，但如果病人無胸悶、胸痛等癥狀還用CT篩查，不僅增加費(fèi)用，還會(huì)使病人接受很多X射線。